张磊CRRT抗凝.pptVIP

预冲式局部枸橼酸钠抗凝法 滤 器 枸橼酸置换液 CaCl2 含有枸橼酸钠的置换液以前稀释的方法在滤器前与血混合 4%枸橼酸钠 400ml 0.9%NS 3000ml 5%葡萄糖 150ml 硫酸镁 1g 10%氯化钾 15ml 灭菌蒸馏水 450ml 总计 4000ml A V 预冲式局部枸橼酸钠抗凝法 方便操作 抗凝效果不稳定 酸碱离子调节范围窄 枸橼酸抗凝的并发症 代谢性碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 枸橼酸中毒 …… 低分子肝素抗凝 普通肝素 五聚糖片断 抑制Xa 4500 5400 分子量 12000 〉18个糖单位的大分子 抑制IIa 低分子肝素 低分子量肝素 LMWH 低分子肝素抗凝的特点 抗X a因子的作用强于抗凝血酶 与凝血酶Ⅱa亲和力下降 致出血作用减弱 对凝血时间影响小 与AT-Ⅲ结合，保留了抗栓活性 对血小板功能影响小 相对生物半衰期长 3~4h 低分子肝素抗凝实施 管路预冲：LMWH20mg/L 负荷量 : 15～25U／kg 维持量 :5U~10U/kg/h 低分子肝素抗凝的监测 APTT监测对调整低分子肝素用量无意义 依据抗Xa因子水平调整剂量 华西：fXa 0.25～0.35 U/ml Blood Purification SOP（陈美香）无出血倾向fXa 0.5~1U/ml 有出血倾向 0.2~0.4U/mL 低分子肝素抗凝的不足 监测手段较复杂昂贵 不同生产厂家推荐使用剂量变化很大 鱼精蛋白不能充分中和 CRRT抗凝策略及实施 兰大医院重症医学科 CRRT抗凝目的 1 减少膜接触反应 2 维持滤器功能的完整性 3 维持血管通路的有效性 The breakdown of the number of CRRT circuit change requirements Brophy P D et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005;20:1416-1421 抗凝的风险：利弊 利 弊 血滤滤器与管路的抗凝作用 抗凝的有害作用 Losing the filter better than losing patient 影响CRRT抗凝治疗的因素 血管通路和体外循环 滤器膜 血流量 患者本身 CRRT模式 影响CRRT抗凝治疗的因素 Circuit life span in critically ill children on continuous renal replacement treatment: a prospective observational evaluation study Crit Care. 2008; 12(4) 聚酰胺 聚丙烯腈 血管壁受损 血栓 血小板途径 Von Willebrand 因子、胶原 血小板黏附 血小板激活 纤维蛋白原结合 血小板聚集 凝血酶（IIa） 凝血途径 组织因子/ VIIa因子复合物 Xa 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓的形成 正常的凝血机制 CRRT抗凝药物作用机制 抗栓 抗血小板 抑制血小板的粘附和聚集 前列环素（PGI2）及其衍生物 抗凝血酶 抑制凝血酶的产生和活性 肝素 低分子肝素 枸橼酸 重组水蛭素 阿加曲班 重组人活化蛋白C CRRT不同抗凝方法的比较 肝素抗凝法 分子量5000~30000Da 半衰期短1~1.5H 不能被滤器清除 与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶。 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用。 内、外源性凝血系统 内皮损伤 X Xa II IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 肝素/低分子肝素 抗凝血酶Ⅲ 抑制 肝素类药物抗凝血的过程 抑制 适应症和禁忌症 适应症 无出血倾向的患者 凝血功能基本正常 PLT60×109 禁忌症 出血及出血倾向 AT-Ⅲ 缺乏 HIT 肝素——全身抗凝示意图 负荷量 2000~5000U静注或 10~50U/Kg静注 维持量 500~2000U静脉泵入或 5~20U/Kg/h 监测及调整 每4~6小时监测滤器后APTT（ACT） APTT（ACT）维持在正常值的1.5~2倍 APTT（60~80S) ACT (180S~200S) 机器压力监测及早发现管路或滤器是否有堵塞情况 患者出血倾向 监测及调整 CRRT前凝血功能个体差异 负荷剂量及维持剂量个体差异 达到当前检测指标时肝素剂量的个体差异 达到目标后对患者凝血影响的个体差异 个体化 监测及调整 出血风险 负荷剂量（IU/kg) 维持剂量（IU/kg) 目标APTT(s) 目标ACT(s) 无 50