张先华抗生素相关性腹泻.pptVIP

认识抗生素诱发腹泻 尽管抗生素对微生物最直接作用是导致耐药性增加和肠道菌群失调的观点已得到广泛认识，但这种认识常 被人们对病原微生物关注所掩盖 当大量使用抗生素时，因抗生素诱发产生的腹泻并未引起临床医师的足够重视 在腹泻发生时，医师往往首先想到的是致病微生物的作用 抗生素是破坏微生态平衡的罪魁祸首：微生态平衡对维持机体某些器官正常的生理、生化过程有着十分重要的意义。失衡易发生的抗菌素相关性腹泻 临床诊断 专家组共识 2008年在耶鲁大学聚集微生态制剂应用于医疗保健的证据进行研讨 将门诊和住院患者应用益生菌预防AAD的等级定为A级；指出鼠李糖乳酸杆菌和布拉氏酵母菌被证明是有效的 对于预防CDAD和治疗复发难治性艰难梭菌腹泻,益生菌的证据定为B级，指出较好的菌株是鼠李糖乳酸杆菌和布拉氏酵母菌 小结 研究表明, 亿活?可显著降低AAD风险率，可有效预防儿童AAD 研究表明, 亿活?可显著降低CDAD复发率，可有效预防儿童CDAD 随机对照双盲实验 多中心/随机/对照/双盲实验 荟萃分析 * 概要表 (2) 这个表格总结了布拉氏酵母菌用于预防抗生素相关性腹泻（AAD）和难辨梭菌疾病（CDD）的各种研究 CD革兰阳性专性厌氧菌 分泌产生的毒素有毒素A和毒素B 毒素A又称肠毒素，毒素A通过与肠道粘膜刷状缘细胞上肠毒素受体相结合，从而改变细胞内肌动蛋白，最终引起肠粘膜炎症反应，导致稀水便或水样便腹泻 毒素B又称细胞毒素，可直接作用于粘膜细胞，使粘膜上皮细胞发生细胞凋亡，细胞变形、坏死、脱落。导致粘液便甚至脓血便 CDAD的诊断标准 临床标准： 腹泻：≧6次/36h，水样便或不成形便；≧3次/24h，不成形便，至少持续2天；≧8次/48h不成形便； 无其他已知原因的腹泻 实验室诊断： 观察到结肠伪膜 粪便中检测到毒素A或B 粪便培养产毒性艰难梭菌阳性 过去8周应用抗生素史，但非必需条件 口服甲硝唑或万古霉素治疗有效支持CDAD诊断 美国卫生与流行病学会诊断标准 * 治疗 立即停用或调整相关抗生素：22%三天后症状缓解 床旁隔离 抗难辨梭状芽胞杆菌治疗 甲硝唑 万古霉素 吸附难辨梭状芽胞杆菌毒素 恢复肠道正常菌群：补充益生菌 加强对症支持治疗 保护肠道黏膜：补锌等 * 抗难辨梭状芽胞杆菌治疗 甲硝唑 首选（艰难梭菌主要局限在结肠），7-14天，有效率95% 口服（轻、中度）；静脉注射(重度)（静脉只有甲硝唑有效） 小肠上段吸收。正常受试粪便中药物含量很低；结肠炎时，肠粘膜通透性增加，可经血流抵达结肠 万古霉素 非首选以预防万古霉素耐药肠球菌的发生 适用于不能耐受甲硝唑或治疗失败（3-5天无效）、重症患者的治疗 口服用药（口服不易吸收，肠腔中药物浓度高，副作用少）7-14天；有效率95％－100% 吸附难辨梭状芽胞杆菌毒素：消胆胺 * 临床试验阶段药物 ① Tolevamer,聚苯乙烯吸附剂。肠道不吸收，可吸附毒素A, B。已完成II期临床试验 ② Tiacumicin B，为18环大环内醋类，体外对艰难梭菌的抗菌活性为万古霉素的8-10倍。已完成I期临床试验 ③ Ramoplanin（雷莫拉宁)，属于新的糖醋肤类对CDAD的疗效与万古霉素相仿 * AAD的治疗 无推荐方案! 迄今为止的治疗方案包括: －考虑停用刺激AAD发生的抗生素 －避免使用高风险的抗生素 临床试验的荟萃分析表明 益生菌对于预防AAD是有效的 * 亿活的临床研究 Meta-Analysis RCT： 亿活?用于预防儿童AAD Szajewska, Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 365–372 M. Kotowska. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21: 583-590 RCT Meta-Analysis： 亿活?用于预防CDAD Lynne V McFarland. JAMA, 1994, 271(24):1913-1918 Lynne V McFarland. Am J Gastroenterol, 2006, 101:812–822 荟萃分析:亿活?预防抗生素相关性腹泻 目的 系统评估亿活预防儿童及成人抗生素相关性腹泻的疗效 方法 对筛选得到的5 项随机安慰剂对照试验进行荟萃分析 受试者 1076 例受试者（成人及儿童） Szajewska, Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 365–372. 结论：亿活?显著降低AAD风险率 亿活?用于预防儿童AAD 纳入269例6个月～14岁中耳炎/呼吸道感染患儿，随机分配到治疗组（n=132，抗生素+亿活250mg bid）和对照组（n=137，抗生素），至抗生素