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升结肠恶性肿瘤的护理个案

升结肠恶性肿瘤是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势，严重威胁患者的生命健康。临床护理在升结肠恶性肿瘤患者的治疗过程中起着至关重要的作用，不仅能够缓解患者的生理痛苦，还能改善患者的心理状态，提高患者的生活质量和治疗依从性。本次护理个案将围绕一名升结肠恶性肿瘤患者展开，从案例背景与评估、护理计划与目标、护理过程与干预措施、护理反思与改进四个方面进行详细阐述，为临床护理工作提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，退休工人，因“反复腹痛、腹胀3月余，加重伴排便习惯改变1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。患者吸烟30年，平均每日10支，已戒烟5年；饮酒20年，平均每日饮白酒100ml，已戒酒3年。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现上腹部及脐周隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，可忍受，无放射痛，伴腹胀，进食后腹胀明显，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。自行服用“健胃消食片”等药物后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，疼痛程度较前加剧，呈持续性胀痛，同时出现排便习惯改变，由原来的每日1次成形便变为每3-4天1次，大便干结，偶伴黏液，无便血。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹痛原因待查”收入消化内科。入院后完善相关检查，肠镜检查示：升结肠距回盲部约10-处可见一约3.0-×4.0-大小的溃疡型肿物，表面凹凸不平，覆污秽苔，质脆，触之易出血，活检病理示：（升结肠）腺癌。遂转入胃肠外科进一步治疗。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高170-，体重60kg，体重x20.7kg/m2。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，体型匀称。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-处，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，升结肠区压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）80U/ml（正常参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强示：升结肠肠壁增厚，可见一软组织肿块影，大小约3.5-×4.2-，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，病灶累及肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，最大径约0.8-，肝脾胰腺未见明显异常，腹腔及盆腔未见积液。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.内镜检查：肠镜检查示：肠道准备良好，进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，升结肠距回盲部约10-处可见一约3.0-×4.0-大小的溃疡型肿物，表面凹凸不平，覆污秽苔，质脆，触之易出血，病变累及肠管半周，肠腔狭窄，内镜可通过。活检病理示：（升结肠）腺癌，中分化。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心手术风险和预后，夜间睡眠质量差，常常独自唉声叹气。患者家属对其病情非常关心，积极配合治疗，但也存在一定的焦虑情绪，希望得到专业的护理指导和心理支持。患者退休前人际关系良好，退休后与家人同住，家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用