创伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，建筑工人，于2025年3月15日10时30分因在建筑工地3米高处作业时不慎坠落，被工友紧急送至我院急诊科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。

（二）受伤经过

据工友描述，患者当时站在脚手架上进行墙体砌筑作业，脚下踩空后坠落，坠落过程中腰部撞击到下方的钢管，随后臀部着地。受伤后患者当即出现腰部剧烈疼痛，活动受限，双下肢麻木、无力，无法站立及行走，伴有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无抽搐、意识障碍及大小便失禁。

（三）入院时病情评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，被动体位。

专科检查：腰部脊柱生理曲度消失，腰3-5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，腰部活动受限，前屈、后伸、左右侧弯均无法完成。双下肢感觉减退，左下肢肌力2级，右下肢肌力3级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。鞍区感觉迟钝，肛门括约肌收缩力减弱。

辅助检查

（1）X线检查：腰椎正侧位片示腰4椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/3，椎弓根断裂，椎间隙变窄。

（2）CT检查：腰4椎体粉碎性骨折，骨折块向椎管内移位，椎管狭窄，狭窄程度约50%，硬膜囊受压。

（3）MRI检查：腰4椎体骨折，脊髓圆锥损伤，局部脊髓信号异常，T2WI呈高信号。

（4）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

（5）血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

（6）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与腰椎骨折、软组织损伤及脊髓损伤有关。患者主诉腰部疼痛剧烈，疼痛评分8分（采用数字评分法，0-10分），活动后疼痛加剧，影响休息和情绪。

（二）躯体活动障碍

与腰椎骨折、脊髓损伤导致双下肢肌力下降、腰部活动受限有关。患者目前无法自主翻身、坐起及站立行走，日常生活完全依赖他人协助。

（三）有皮肤完整性受损的风险

与患者长期卧床、被动体位、活动受限有关。患者目前卧床，骶尾部、足跟等部位受压，皮肤完整性存在潜在威胁。

（四）潜在并发症：脊髓损伤加重

与骨折块移位、搬运不当等因素有关。患者存在腰椎粉碎性骨折，骨折块向椎管内移位，若护理不当可能导致脊髓损伤进一步加重。

（五）潜在并发症：感染

与创伤、手术（拟行手术治疗）有关。患者创伤后机体抵抗力下降，手术创伤可能增加感染的风险，如伤口感染、肺部感染等。

（六）焦虑

与对疾病预后不确定、担心治疗效果及生活自理能力恢复有关。患者表现为情绪紧张、失眠、频繁询问病情，对治疗和康复缺乏信心。

（七）排便、排尿功能障碍

与脊髓损伤导致神经功能障碍有关。患者目前鞍区感觉迟钝，肛门括约肌收缩力减弱，存在尿潴留，已行留置导尿，未排便。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院后24小时内将患者疼痛评分控制在4分以下，患者疼痛得到有效缓解，能够安静休息。

计划：遵医嘱给予镇痛药物，如静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时一次；同时采用非药物镇痛方法，如舒适的体位、听音乐等分散注意力。密切观察疼痛变化，每4小时评估一次疼痛评分。

（二）躯体活动与康复计划

目标：术前保持患者脊柱稳定，避免骨折移位；术后1周协助患者在床上进行适当的肢体活动，术后2周在支具保护下协助患者坐起，逐步提高患者的活动能力。

计划：术前指导患者保持平卧位，轴线翻身，避免腰部扭曲；术后根据患者恢复情况，循序渐进地进行康复训练，包括双下肢肌肉收缩、关节活动等。定期评估患者的肌力和活动能力，每周2次。

（三）皮肤护理计划

目标：住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发生。

计划：每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作；保持床单位平整、干燥、清洁；使用气垫床减轻局部压力；每日观察皮肤情况，特别是骨隆突处，做好记录。

（四）预防脊髓损伤加重计划

目标：住院期间患者脊髓损伤未进一步加重。

计划：搬运患者时严格执行轴线搬运，避免脊柱扭曲；翻身时保持头、颈、躯干一致，动作轻柔；密切观察患者双下肢感觉、运动及大小便功能变化，每8小时评估一次，发现异常及时报告医生。

（五）感染预防计划