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癌痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，48岁，于2024年3月因“咳嗽、咳痰伴胸痛1月余”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）病情发展与检查数据

患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量中等，伴有右侧胸部持续性钝痛，疼痛VAS评分4分。自行口服“止咳糖浆”后症状无明显缓解。2024年2月20日于当地医院行胸部CT检查示：右肺上叶可见一大小约3.5cm×4.0cm的软组织肿块影，边界不清，形态不规则，可见分叶及毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，考虑肺癌可能性大。纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大者约1.5cm×2.0cm。

为进一步诊治，患者于2024年3月5日来我院就诊，门诊以“右肺占位性病变”收入院。入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）25.6ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml，均高于正常范围。

2024年3月8日行纤维支气管镜检查+病理活检，病理结果示：（右肺上叶）鳞状细胞癌。明确诊断为右肺鳞状细胞癌（cT?N?M?，ⅢB期）。

入院时患者右侧胸部疼痛较前加重，呈持续性锐痛，VAS评分7分，影响睡眠，夜间入睡困难，睡眠时间约3-4小时/天。患者精神状态较差，情绪焦虑，对疾病预后担忧。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯胸壁组织、纵隔淋巴结转移有关。患者入院时右侧胸部疼痛VAS评分7分，呈持续性锐痛，影响睡眠。

（二）焦虑

与疾病诊断（肺癌晚期）、疼痛不适、担心治疗效果及预后有关。患者精神状态较差，情绪焦虑，频繁向医护人员询问病情及治疗相关问题。

（三）睡眠形态紊乱

与疼痛、焦虑有关。患者夜间入睡困难，睡眠时间约3-4小时/天，睡眠质量差，白天精神萎靡。

（四）营养失调：低于机体需要量的风险

与肿瘤消耗、疼痛影响食欲有关。患者近1月来体重下降约3kg，食欲欠佳，进食量较前减少约1/3。

（五）知识缺乏

与对肺癌治疗、癌痛管理相关知识不了解有关。患者及家属对化疗方案、止痛药物的使用方法及注意事项等知识掌握不足。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

计划：遵医嘱给予止痛药物治疗，同时配合非药物止痛措施，定期评估疼痛程度，及时调整治疗方案。

目标：入院72小时内，患者疼痛VAS评分降至3分以下；出院前，患者能够掌握自我评估疼痛的方法，并能正确描述疼痛的性质、程度及诱发因素。

（二）焦虑缓解计划与目标

计划：加强与患者的沟通交流，倾听其内心感受，给予心理疏导和支持，向患者及家属介绍疾病相关知识及治疗成功案例，减轻其心理负担。

目标：1周内，患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗和护理；出院前，患者焦虑评分（采用汉密尔顿焦虑量表，HAMA）较入院时降低50%以上。

（三）睡眠改善计划与目标

计划：创造安静、舒适的睡眠环境，协助患者采取舒适的体位，遵医嘱给予止痛、镇静药物，调整患者的作息时间。

目标：3天内，患者夜间睡眠时间延长至5-6小时/天；1周内，患者夜间睡眠时间达到6-7小时/天，睡眠质量明显改善。

（四）营养支持计划与目标

计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食方案，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂。

目标：出院前，患者体重不再下降；1个月内，患者体重增加1-2kg，食欲明显改善，进食量恢复至病前的2/3以上。

（五）知识宣教计划与目标

计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、组织健康讲座等方式，向患者及家属介绍肺癌的治疗方法、癌痛管理的相关知识，包括止痛药物的作用、用法、不良反应及应对措施等。

目标：出院前，患者及家属能够复述至少3项肺癌治疗的相关知识；能够正确描述止痛药物的使用方法及主要注意事项。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理干预措施

药物止痛护理：入院当日，遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应。用药2小时后评估疼痛VAS评分降至5分。次日，因患者疼痛仍较明显，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为15mg口服，每12小时1次。用药后再次评估，疼痛VAS评分降至3分。之后根据患者疼痛评分情况，维持该剂量治疗。同时，告知患者及家属