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唇裂个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，4个月，于2025年2月10日因“先天性右侧唇裂（Ⅲ度）”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时即被发现右侧唇裂，无吸氧史、输血史，父母非近亲结婚，家族中无类似唇裂病史。

（二）病情描述

患儿入院时精神状态尚可，神志清楚，反应可。右侧上唇自唇红缘至鼻底完全裂开，裂隙宽约0.8cm，右侧鼻翼塌陷，鼻孔变形，鼻中隔略向左侧偏曲。患儿吸吮时乳汁易从裂隙溢出，喂养困难，每次喂养需30-40分钟，且易发生呛咳。

（三）检查数据

体格检查：体温36.6℃，脉搏125次/分，呼吸32次/分，体重5.0kg，身长58cm。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L。肝肾功能、电解质等检查均在正常范围内。

影像学检查：口腔CT示右侧上颌骨牙槽突部分裂开，裂隙约0.5cm，上颌骨发育稍差。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与唇裂导致吸吮困难、进食量不足有关。患儿每次喂养时间长，进食量少，体重增长缓慢，目前体重5.0kg，低于同月龄正常儿童平均体重（4个月男婴平均体重约6.7kg）。

（二）有感染的风险

与唇部裂隙导致口腔与外界相通，易受细菌污染有关。唇部创口若护理不当，容易引发感染，影响愈合。

（三）喂养困难

与唇裂导致吸吮无力、乳汁溢出有关。患儿吸吮时无法形成有效的负压，乳汁易从裂隙漏出，且易发生呛咳，导致进食效率低下。

（四）焦虑（家长）

与患儿病情、手术效果及预后不确定有关。家长对唇裂修复手术缺乏了解，担心手术风险及术后患儿的外观和功能恢复，表现出明显的焦虑情绪。

（五）知识缺乏：家长对唇裂护理及术后康复知识了解不足

家长不知道如何正确喂养患儿，对术后护理的要点也不清楚，可能影响患儿的康复。

三、护理计划与目标

（一）营养支持计划

目标：在术前1周内，使患儿体重增长0.3kg以上，每日进食量达到同月龄正常儿童的80%以上。

具体措施：指导家长采用专用唇裂喂养奶瓶，每次喂养量逐渐增加，从每次60ml增至90ml，每日喂养6-7次。密切监测患儿体重变化，每周测量2次体重。

（二）感染预防计划

目标：术前及术后1周内，患儿未发生唇部及口腔感染。

具体措施：保持唇部清洁，每日用生理盐水清洁唇部裂隙2次。指导家长在喂养后及时清洁患儿口腔，避免食物残渣残留。密切观察唇部有无红肿、渗液等感染迹象。

（三）喂养改善计划

目标：使患儿每次喂养时间缩短至20-25分钟，减少呛咳发生次数，每日呛咳次数少于2次。

具体措施：调整喂养姿势，采用半坐位或侧卧位喂养，避免平卧位。选择合适的奶嘴，奶嘴孔大小适中，避免乳汁流出过快。喂养时密切观察患儿情况，出现呛咳及时停止喂养，拍背缓解。

（四）心理支持计划

目标：家长焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

具体措施：向家长详细介绍唇裂修复手术的过程、效果及预后，解答家长的疑问。鼓励家长表达内心的感受，给予心理安慰和支持。安排家长与术后康复良好的患儿家长交流，增强其信心。

（五）健康教育计划

目标：家长能够掌握唇裂患儿的正确喂养方法及术后护理要点，合格率达到90%以上。

具体措施：通过一对一讲解、示范操作、发放宣传资料等方式，向家长传授喂养技巧、口腔清洁方法、术后伤口护理等知识。术后1周对家长进行知识掌握情况的考核。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

营养支持

入院后第1天，评估患儿喂养情况，发现患儿使用普通奶瓶喂养时，乳汁漏出较多，进食量少。随即向家长介绍并示范使用专用唇裂喂养奶瓶，该奶瓶奶嘴较长，可深入患儿口腔后部，减少乳汁漏出。第2天，患儿每次喂养量约60ml，喂养时间30分钟左右，仍有少量呛咳。第3天，调整喂养姿势为半坐位，喂养时将患儿头部稍抬高，每次喂养量增至70ml，喂养时间缩短至25分钟，呛咳次数减少。第5天，患儿每次喂养量达到80ml，每日喂养6次，体重增至5.1kg。第7天，体重达到5.3kg，达到术前营养目标。

感染预防

每日用生理盐水为患儿清洁唇部裂隙2次，早晚各1次。喂养后指导家长用温水清洁患儿口腔，并用无菌棉签蘸取温水擦拭唇部周围。密切观察唇部情况，未发现红肿、渗液等感染迹象。

心理护理与健康教育

入院当天，与家长进行沟通，了解其焦虑的原因主要是担心手术效果和患儿疼痛。向家长详细讲解了唇裂修复手术的步骤、成功率及术后可能出现的情况，并展示了一些术后康复良好的案例图片