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唇炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，35岁，个体商户，因“唇部反复干裂、红肿、灼痛2月余，加重1周”于2025年6月15日就诊于我院皮肤科门诊。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，有季节性过敏性鼻炎病史5年，春季易发作。

（二）病情发展过程

患者2月前无明显诱因出现唇部干燥、脱屑，自觉唇部紧绷不适，自行购买“凡士林润唇膏”涂抹后症状稍有缓解，但停药后复发。1月前唇部出现轻度红肿，伴有轻微灼痛感，曾在社区诊所就诊，诊断为“慢性唇炎”，给予“氯雷他定片”口服及“金霉素眼膏”外涂，用药1周后症状减轻，患者自行停药。1周前因外出旅行时阳光暴晒且饮食辛辣，唇部症状明显加重，出现剧烈灼痛、红肿范围扩大，伴有淡黄色渗液及结痂，影响进食及言语，遂来我院就诊。

（三）临床检查数据

体格检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg。唇部检查可见上下唇弥漫性红肿，唇红缘界限模糊，下唇中部有2处约0.3cm×0.5cm大小的浅表糜烂面，表面覆盖淡黄色结痂，周围皮肤可见散在脱屑，触之患者诉明显疼痛，唇部活动时疼痛加剧。

实验室检查：血常规示白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%，嗜酸性粒细胞百分比6%（参考值0.4%-8%）；C反应蛋白3.2mg/L（参考值0-10mg/L）；过敏原检测显示对紫外线、芒果、辣椒素轻度过敏。

真菌镜检：取唇部脱屑及结痂进行真菌镜检，结果为阴性，排除真菌性唇炎。

（四）诊断结果

结合患者病史、症状及检查结果，诊断为“慢性非特异性唇炎急性发作”，合并日光性唇炎因素。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与唇部炎症、糜烂有关

患者主诉唇部灼痛明显，视觉模拟评分法（VAS）评分7分（0-10分，分值越高疼痛越剧烈），进食及说话时疼痛加剧，影响日常生活。

（二）皮肤完整性受损：与唇部干裂、糜烂、结痂有关

唇部存在红肿、脱屑、糜烂面及结痂，皮肤黏膜屏障破坏，易继发感染。

（三）营养摄入不足的风险：与唇部疼痛导致进食困难有关

患者因唇部疼痛，进食量较平时减少约1/3，主要以流质食物为主，存在营养摄入不足的潜在风险。

（四）焦虑：与病情反复、症状明显影响生活有关

患者表现出对病情恢复的担忧，频繁询问治疗及预后情况，夜间睡眠质量下降，入睡时间延长至1-2小时。

（五）知识缺乏：与对唇炎的病因、护理及预防知识不了解有关

患者发病后自行用药不规范，存在暴晒、进食辛辣刺激食物等诱发因素，对唇炎的日常护理及预防措施掌握不足。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：72小时内将患者唇部疼痛VAS评分降至3分以下，进食及说话时疼痛明显减轻。

措施：遵医嘱给予局部镇痛药物，指导患者避免刺激唇部，采用舒适的进食及说话方式。

（二）皮肤修复计划

目标：1周内唇部红肿减轻，糜烂面愈合，结痂脱落，皮肤完整性得到恢复。

措施：实施正确的唇部护理，保持唇部清洁湿润，遵医嘱使用抗炎、促进愈合的药物。

（三）营养支持计划

目标：患者每日进食量恢复至平时的80%以上，营养摄入满足机体需求，体重无明显下降。

措施：制定个性化饮食方案，指导患者选择适宜的食物，必要时提供营养补充建议。

（四）心理护理计划

目标：3天内患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内，对病情恢复有信心。

措施：与患者进行有效沟通，讲解病情及治疗方案，给予心理支持和安慰。

（五）健康指导计划

目标：出院前患者能说出唇炎的常见病因、日常护理要点及预防措施，掌握正确的用药方法。

措施：通过口头讲解、图文资料、示范操作等方式对患者进行健康宣教。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理干预

药物干预：遵医嘱给予患者0.5%利多卡因凝胶局部涂抹，每日3次，于进食前30分钟涂抹，减轻进食时的疼痛。涂抹时动作轻柔，避免触碰糜烂面，观察患者用药后反应，未出现局部过敏等不良反应。

避免刺激：指导患者减少唇部活动，说话时尽量轻声，避免大笑、大声呼喊等动作；告知患者避免用舌头舔舐唇部、用手撕脱唇部痂皮等行为，以防加重疼痛和损伤。

物理缓解：采用冷疗方式减轻疼痛，用无菌纱布蘸取4-6℃生理盐水轻轻敷于唇部，每次10-15分钟，每日2次，操作时注意观察患者反应，防止冻伤。

（二）皮肤完整性修复干预

清洁护理：每日用无菌生理盐水清洁唇部2次，清洁时用无菌棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭，去除唇部的痂皮及分泌物，动作轻柔，避免损伤新鲜组织。清洁后观察唇部糜烂面情况，记录愈合进展。

药物护理：遵医嘱给予重组人表皮生长因子凝胶外涂，促进糜烂面