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唇癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，62岁，农民。有40年吸烟史，每日吸烟15-20支，偶有饮酒史，平均每周饮酒2-3次，每次约2两白酒。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）病情描述

患者于5个月前无明显诱因发现上唇左侧出现一小米粒大小的硬结，无疼痛、瘙痒等不适，未引起重视。此后硬结逐渐增大，3个月前出现表面破溃，形成溃疡，伴有轻微疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”等药物后，症状无明显缓解。近1个月来，溃疡面积进一步扩大，疼痛加剧，影响进食及言语，遂来我院就诊。

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，上唇左侧可见一大小约2.0cm×1.8cm的溃疡型肿块，边界不清，质地较硬，表面覆有少量脓性分泌物，触痛明显，左侧颌下可触及一大小约1.0cm×0.8cm的肿大淋巴结，质中，活动度可，有轻压痛。患者自述近1个月来因疼痛进食减少，体重下降约3kg。

（三）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）2.5ng/ml。

影像学检查

颌面部CT：上唇左侧可见不规则软组织肿块影，大小约2.1cm×1.9cm，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，邻近骨质未见明显破坏，左侧颌下可见肿大淋巴结影。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

病理检查

取上唇左侧溃疡边缘组织进行病理检查，结果显示：鳞状细胞癌，中分化。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤组织侵犯周围神经及溃疡面刺激有关。患者主诉疼痛评分（NRS）为6-7分，进食及言语时疼痛加剧。

（二）营养失调：低于机体需要量

与疼痛导致进食减少有关。患者近1个月体重下降3kg，白蛋白38g/L略低于正常范围（正常范围35-50g/L），存在营养摄入不足的风险。

（三）焦虑

与疾病预后不确定、担心治疗效果及治疗费用有关。患者入院后表现为情绪低落，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间睡眠质量差。

（四）有感染的风险

与溃疡面存在、机体抵抗力下降有关。溃疡表面覆有脓性分泌物，存在感染的潜在危险。

（五）口腔黏膜受损

与肿瘤生长及溃疡形成有关。上唇左侧的溃疡型肿块导致口腔黏膜完整性破坏。

（六）知识缺乏

与对唇癌疾病知识、治疗方法及术后护理要点不了解有关。患者及家属对疾病的认知不足，询问相关问题较多。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：患者疼痛评分（NRS）控制在3分以下，进食及言语时疼痛明显减轻，不影响患者休息。

（二）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，鼓励患者进食，必要时给予营养支持。

目标：患者体重在1周内保持稳定，2周后逐渐增加，白蛋白水平维持在正常范围内。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者及家属进行沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例及治疗方案。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗，夜间睡眠质量改善。

（四）针对有感染的风险

护理计划：加强溃疡面护理，保持局部清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规变化。

目标：患者溃疡面无感染加重迹象，体温正常，血常规检查白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内。

（五）针对口腔黏膜受损

护理计划：加强口腔护理，保持口腔清洁，避免刺激溃疡面，促进溃疡面愈合。

目标：患者口腔黏膜受损情况得到控制，溃疡面无进一步扩大，逐渐愈合。

（六）针对知识缺乏

护理计划：向患者及家属讲解唇癌的疾病知识、治疗方法、术后护理要点及注意事项。

目标：患者及家属能够了解唇癌相关知识，掌握术后护理要点，能够积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：每日定时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛发生的时间、部位、性质及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次口服，疼痛评分超过3分时，临时给予吗啡注射液10mg皮下注射。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛。保持病室安