挫伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，38岁，已婚，建筑工人。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物及食物过敏史。于2025年7月12日10时因在工地作业时不慎被掉落的砖块砸中右小腿，当即出现右小腿疼痛、肿胀、活动受限，被同事紧急送至我院急诊科就诊，门诊以“右小腿挫伤”收入院。

（二）病情评估

症状

患者主诉右小腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为7分，活动时疼痛明显加剧，休息后稍有缓解。同时伴有右小腿明显肿胀，皮肤颜色呈青紫色，局部有灼热感。

体征

体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右小腿中段前侧可见一大小约15cm×10cm的挫伤区域，皮肤完整，无破损，但局部张力较高，触痛明显，压痛范围较广，皮温较健侧升高约1.5℃。右踝关节及膝关节活动轻度受限，右足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。

辅助检查

（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示目前无明显感染及贫血情况。

（2）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常，排除凝血功能障碍。

（3）右小腿X线检查：未见骨折及脱位征象，排除骨性损伤。

（4）右小腿超声检查：显示右小腿挫伤区域皮下组织水肿，肌层回声不均匀，可见散在出血点，未见明显血肿形成。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右小腿软组织损伤、局部出血肿胀有关。患者疼痛评分（NRS）为7分，活动时疼痛加剧，符合急性疼痛的诊断。

（二）组织肿胀

与局部软组织损伤后血管破裂出血、组织液渗出有关。右小腿挫伤区域出现明显肿胀，皮肤张力高，皮温升高，超声检查提示皮下组织水肿、肌层回声不均匀，支持该诊断。

（三）活动受限

与右小腿疼痛、肿胀有关。患者右踝关节及膝关节活动轻度受限，影响正常的肢体活动，故诊断为活动受限。

（四）潜在并发症：感染

由于局部软组织损伤，皮肤屏障功能虽未完全破坏，但抵抗力下降，存在感染的潜在风险。

（五）焦虑

与疼痛、担心病情恢复及影响工作有关。患者因疼痛和对预后的担忧，表现出情绪紧张、焦虑不安。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法缓解疼痛。

目标：患者在入院24小时内疼痛评分（NRS）降至5分以下，48小时内降至3分以下，72小时内基本缓解，不影响休息和睡眠。

（二）针对组织肿胀

护理计划：通过冷敷、抬高患肢、加压包扎等措施减轻肿胀。

目标：入院3天内右小腿肿胀明显减轻，皮肤张力降低，皮温恢复至接近健侧水平，超声检查显示皮下组织水肿减轻。

（三）针对活动受限

护理计划：在疼痛和肿胀缓解的基础上，指导患者进行适当的功能锻炼。

目标：入院1周内患者右踝关节及膝关节活动度逐渐增加，能够完成简单的屈伸动作，2周内基本恢复正常活动范围。

（四）针对潜在并发症：感染

护理计划：加强局部皮肤护理，密切观察病情变化，预防感染发生。

目标：住院期间患者右小腿挫伤区域无感染迹象，如局部无红肿热痛加剧、无脓性分泌物，血常规检查白细胞及中性粒细胞比例维持在正常范围。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，给予心理支持和健康指导，减轻其焦虑情绪。

目标：患者在入院3天内焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适等。患者于入院当天12时首次服药，14时评估疼痛评分（NRS）降至5分；18时再次服药，次日8时评估疼痛评分（NRS）降至3分。

非药物止痛：

（1）舒适体位：协助患者取平卧位，将右小腿置于舒适位置，避免受压和扭曲，减轻疼痛。

（2）分散注意力：与患者聊天，讲述其感兴趣的话题，或让患者听音乐、看视频等，分散其对疼痛的注意力。

（3）冷敷止痛：在受伤后48小时内，用毛巾包裹冰袋敷于右小腿挫伤区域，每次15-20分钟，每2-3小时一次。冷敷可使局部血管收缩，减少出血和渗出，从而减轻疼痛。操作过程中注意观察局部皮肤颜色，防止冻伤。

（二）肿胀护理

冷敷：同疼痛护理中的冷敷措施，受伤后48小时内持续进行，有效减轻局部肿胀。

抬高患肢：将患者右小腿用软枕抬高，使其高于心脏水平约15-20cm，促进血液和淋巴回流，减轻肿胀。指导患者在休息和睡眠时保持该体位