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单瘫个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民。因“右侧肢体无力伴活动受限3天”于2025年2月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者3天前晨起时无明显诱因出现右侧肢体无力，右手无法持物，右下肢不能独立行走，伴有口角轻度歪斜，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无言语不清，无大小便失禁。发病后家属送至当地卫生院，予对症治疗（具体不详），症状未缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性脑梗死”收入我科。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神尚可，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌右偏。右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射减弱，左侧正常。右侧Babinski征阳性，左侧阴性。感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉较左侧减退。

（三）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比32.0%，红细胞4.9×1012/L，血红蛋白150g/L，血小板230×10?/L。

空腹血糖：8.2mmol/L，餐后2小时血糖：11.5mmol/L。

糖化血红蛋白：7.5%。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原2.8g/L。

影像学检查

头颅CT（入院当天）：左侧基底节区可见小片状低密度影，边界欠清，考虑急性脑梗死。

头颅MRI+DWI（入院第2天）：左侧基底节区见斑片状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，DWI呈高信号，提示急性脑梗死，病灶大小约1.5cm×1.2cm。

颈部血管超声：双侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内动脉起始段可见斑块形成，大小约0.8cm×0.3cm，管腔狭窄约20%。

经颅多普勒超声：左侧大脑中动脉血流速度减慢，其余血管血流速度及频谱形态大致正常。

神经电生理检查

肌电图（入院第3天）：右侧上肢肱二头肌、肱三头肌、腕屈肌、指屈肌及右下肢股四头肌、胫前肌、腓肠肌静息时可见少量纤颤电位，轻收缩时运动单位电位时限延长、波幅增高，募集相呈单纯相。提示右侧肢体神经源性损害。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与左侧基底节区脑梗死导致右侧肢体肌力减退有关。患者右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级，无法自主完成翻身、坐起、站立及行走等动作，日常生活自理能力严重下降。

（二）感觉紊乱

与脑梗死累及感觉传导通路有关。患者右侧肢体痛觉、触觉较左侧减退，存在感觉功能障碍，易导致烫伤、碰伤等意外伤害。

（三）有皮肤完整性受损的风险

与右侧肢体活动受限、长期卧床局部皮肤受压有关。患者因右侧肢体无力，卧床时体位变换困难，局部皮肤长期受压，血液循环不畅，存在压疮发生的风险。

（四）营养失调的风险

与患者食欲下降、机体代谢需求增加有关。患者发病后出现口角歪斜，进食时易出现呛咳，导致食欲下降，同时脑梗死急性期机体处于高代谢状态，存在营养摄入不足的风险。

（五）焦虑

与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关。患者为农民，担心疾病导致无法从事农业劳动，给家庭带来经济负担，表现为情绪低落、入睡困难、对治疗缺乏信心。

（六）潜在并发症：深静脉血栓形成

与右侧肢体活动减少、静脉血流缓慢有关。患者右侧肢体肌力减退，活动受限，下肢静脉回流不畅，易形成深静脉血栓。

（七）潜在并发症：肺部感染

与长期卧床、咳嗽反射减弱有关。患者卧床时活动减少，呼吸道分泌物不易咳出，易积聚在肺部，增加肺部感染的风险。

（八）知识缺乏

与对脑梗死疾病知识、康复训练方法及预防复发措施不了解有关。患者及家属对疾病的病因、治疗过程、康复训练的重要性及如何预防复发等