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胆管癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民，因“皮肤、巩膜黄染伴尿色加深2周，右上腹疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肝炎等病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者2周前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，逐渐加重，同时伴有尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，未引起重视。1周前出现右上腹持续性隐痛，阵发性加剧，疼痛可放射至右肩背部，伴有恶心、食欲减退，进食量较前减少约1/2，无呕吐、发热、寒战等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“梗阻性黄疸原因待查”收入院。

（三）检查数据

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。

（2）肝功能：总胆红素235.6μmol/L，直接胆红素186.3μmol/L，间接胆红素49.3μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶150U/L，碱性磷酸酶450U/L，γ-谷氨酰转肽酶520U/L，总蛋白65g/L，白蛋白35g/L。

（3）肿瘤标志物：CA19-9850U/ml，CEA15ng/ml，AFP正常。

（4）凝血功能：凝血酶原时间13.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s。

影像学检查

（1）腹部超声：肝内胆管明显扩张，胆总管上段扩张，内径约1.5cm，中下段显示不清，考虑梗阻性黄疸，胆管占位可能。

（2）腹部CT：肝门部可见一大小约3.5cm×2.8cm的软组织肿块，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，肝内胆管扩张明显，胆囊增大，考虑肝门部胆管癌。

（3）磁共振胰胆管造影（MRCP）：肝门部胆管狭窄，狭窄段以上肝内胆管显著扩张，符合肝门部胆管癌表现。

其他检查

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

（四）诊断结果

结合患者的症状、体征及检查结果，入院后诊断为：肝门部胆管癌（Bismuth-CorletteⅢ型），梗阻性黄疸。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯胆管及周围组织、胆管梗阻有关

患者右上腹持续性隐痛，阵发性加剧，疼痛评分（NRS）为6分，影响睡眠及进食。

（二）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能下降有关

患者近2周进食量明显减少，体重较入院前下降3kg，血清白蛋白35g/L，略低于正常范围。

（三）有感染的风险：与胆管梗阻、机体抵抗力下降有关

患者存在梗阻性黄疸，胆汁排泄不畅，易导致胆道感染，且机体营养状况欠佳，抵抗力降低。

（四）焦虑：与疾病预后不佳、对治疗效果不确定有关

患者入院后情绪低落，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，对疾病的治疗缺乏信心。

（五）潜在并发症：胆道出血、肝功能衰竭、腹腔感染等

胆管癌患者由于肿瘤侵犯、治疗等因素，可能出现多种并发症，需密切观察并预防。

（六）知识缺乏：与对胆管癌疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关

患者及家属对胆管癌的病因、发展、治疗及护理知识知晓甚少，不利于疾病的治疗与康复。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度、性质、发作时间等，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：患者疼痛评分（NRS）控制在3分以下，睡眠及进食不受明显影响。

（二）营养支持计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，必要时给予肠内或肠外营养支持。

目标：患者体重稳定或略有增加，血清白蛋白维持在35g/L以上，营养状况得到改善。

（三）感染预防计划与目标

计划：密切观察患者体温、血常规等指标，做好皮肤、口腔等基础护理，遵医嘱合理使用抗生素。

目标：患者无感染发生，体温维持在正常范围，血常规指标正常。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理疏导和支持，介绍成功案例，增强患者治疗信心。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）并发症预防计划与目标

计划：密切观察患者病情变化，监测生命体征、肝功能、凝血功能等指标，及时发现并发症的早期迹象并采取相应措施。

目标：患者不发生胆道出血、肝功能衰竭、腹腔感染等严重并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

（六）健康教育计划与目标

计划：向患者及家属讲解胆管癌的疾病知识、治疗方法、护理要点及康复注意事项，发放健康教育资料，定期进行健康指导。

目标：患者及家属能了解胆管癌相关知识，掌握基本的护理技能，积极配合治疗与康复。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：入院后每