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湿疹病历书写范文模板

患者姓名：王××性别：女年龄：32岁婚姻状况：已婚职业：教师民族：汉族籍贯：江苏省南京市就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日主诉：双下肢红斑、丘疹伴剧烈瘙痒1月，加重伴渗出3天。

现病史：患者1月前（2023年9月15日）无明显诱因于双小腿伸侧出现散在粟粒大小红色丘疹，自觉轻度瘙痒，未予重视。3日后（9月18日）皮疹范围扩大，双小腿伸侧及外侧融合成片状红斑，上覆密集丘疹，瘙痒加剧，夜间影响睡眠，自行外用“皮炎平软膏”（具体成分不详），每日2次，用药后瘙痒稍缓解，但皮疹未消退。9月25日因家中打扫卫生接触尘螨后，皮疹蔓延至双大腿下段，部分丘疹顶端出现小水疱，搔抓后局部破溃，可见少量淡黄色渗液，自行增加外用药频次至每日4次，效果不明显。10月12日（3天前）因食用海鲜（虾、蟹）后，双下肢皮疹显著加重，红斑范围扩大至双膝关节以下，原水疱破溃处渗液增多，形成片状糜烂面，伴局部灼热感，瘙痒呈持续性，难以耐受，夜间需口服“氯雷他定片”（10mg/次，每日1次）方可短暂入睡。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠受影响（每日睡眠约4-5小时），二便正常，体重无明显变化。否认发热、关节痛、腹痛等全身症状。

既往史：2018年诊断“过敏性鼻炎”，发作时鼻痒、打喷嚏，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2020年因“剖宫产”于南京市第一医院手术，术后恢复良好；否认输血史；否认食物及药物过敏史（除本次发病前未明确过敏药物）。

个人史：生于南京，久居本地，无外地长期居住史；职业为小学教师，工作环境较潮湿（教室位于一楼）；平时喜食辛辣、海鲜；无烟酒嗜好；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月8日，经量、颜色正常，无痛经；婚育史：26岁结婚，育有1子（体健），配偶体健。

家族史：母亲有“荨麻疹”病史，父亲体健；否认其他家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：

T：36.8℃P：78次/分R：18次/分BP：115/75mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱、四肢无畸形，双下肢见下述皮肤专科情况，双上肢及躯干皮肤未见异常；生理反射存在，病理反射未引出。

皮肤专科检查：双下肢（膝关节以下至踝关节）皮肤可见对称性分布的片状红斑，边界不清，左小腿伸侧红斑范围约12cm×8cm，右小腿外侧约10cm×7cm，红斑基础上密集分布粟粒至绿豆大小红色丘疹、丘疱疹，部分融合成斑块；左小腿下段见3处0.5cm×0.5cm糜烂面，表面覆淡黄色渗液及薄痂；右小腿中下段可见5cm×4cm糜烂区，渗液较多，周围皮肤轻度肿胀；双足背散在分布红色丘疹，无渗液；所有皮疹区域皮肤温度略高于正常，触痛（+）；双侧胫前皮肤可见多条抓痕及血痂，未见皮肤增厚或苔藓样变。

辅助检查：

1.血常规（2023年10月15日，本院）：白细胞计数7.2×10^9/L（参考值4.0-10.0×10^9/L），中性粒细胞百分比58%（40-75%），淋巴细胞百分比32%（20-50%），嗜酸性粒细胞计数0.6×10^9/L（0.02-0.52×10^9/L，升高）；血红蛋白125g/L（115-150g/L），血小板210×10^9/L（125-350×10^9/L）。

2.过敏原筛查（血清特异性IgE，2023年10月15日，本院）：尘螨（户尘螨+粉尘螨）IgE3级（0.7-3.5kU/L），虾IgE2级（0.35-0.7kU/L），蟹IgE2级，其余（花粉、霉菌、牛奶、鸡蛋等）均阴性。

3.皮肤镜检查（2023年10月15日，本院）：红斑区可见表皮海绵形成，真皮浅层血管扩张，周围散在淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润；糜烂面可见表皮缺失，表面浆液性渗出，未见角化不全或菌丝。

4.真菌镜检（2023年10月15日，本院）：取右小腿糜烂边缘皮屑，10%KOH涂片镜检未见菌丝及孢子。

初步诊断：亚急性湿疹（双下肢，急性加重期）

鉴别诊断：

1.接触性皮炎：多有明确接触史（如金属、化妆品等），皮疹局限于接触部位，边界清楚，形态单一（以红斑、水疱为主）；本例患者无明确接触史，皮疹对称分布于双下肢，边界不清，形态多样（红斑、丘疹