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产后尿潴留的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，28岁，孕1产1，因“停经40+2周，阵发性腹痛4小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月3日，预产期2025年5月10日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均提示低风险，孕24周超声排畸未见明显异常，孕晚期血糖、血压监测均在正常范围。入院时神志清楚，精神状态良好，查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162cm，体重72kg，宫高38cm，腹围102cm，胎心142次/分，胎位LOA，宫缩规律，每3-4分钟一次，持续30-40秒，宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1。门诊血常规：WBC8.5×10?/L，N65%，Hb120g/L，PLT230×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-）；凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L；肝肾功能、电解质均正常。

（二）主诉与现病史

患者诉入院前4小时无明显诱因出现阵发性下腹部疼痛，呈胀痛感，逐渐加重，无阴道流液及流血，遂来我院就诊，门诊检查后以“孕1产1孕40+2周LOA临产”收入院。患者自发病以来，精神食欲可，睡眠欠佳，大小便正常（入院前末次排尿时间为入院前2小时，尿量约300ml）。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

（四）分娩过程

患者入院后完善相关检查，给予产科常规护理，密切监测胎心、宫缩及产程进展。于2025年5月10日14:00宫口开全，送入产房待产，15:30在会阴左侧切开下以LOA胎位娩出一活女婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎盘、胎膜完整娩出，检查软产道无明显裂伤，会阴切口缝合4针。分娩过程顺利，总产程11小时30分钟，产后子宫收缩好，阴道出血量约200ml。

（五）产后评估

1.生命体征：产后2小时内，每30分钟监测一次生命体征，T36.9℃-37.1℃，P78-85次/分，R18-20次/分，BP120-130/75-85mmHg，均在正常范围。

2.子宫收缩情况：产后即刻子宫底平脐，质硬，产后1小时子宫底位于脐下1横指，质硬，产后2小时子宫底位于脐下2横指，质硬，无子宫收缩乏力表现。

3.阴道出血情况：产后2小时内阴道出血量约50ml，色鲜红，无凝血块。

4.会阴切口情况：会阴左侧切开缝合处无渗血、渗液，局部轻度肿胀，患者诉轻微疼痛，VAS评分2分。

5.排尿情况：产后4小时，患者诉有尿意，但无法自行排尿，下腹部胀痛明显。查体：下腹部膨隆，可触及一囊性包块，上界达脐下2横指，叩诊呈浊音，考虑产后尿潴留。立即给予床旁B超检查，提示膀胱内尿量约850ml。

6.心理状态：患者产后出现排尿困难，表现为焦虑、紧张，担心自身病情及影响哺乳，情绪较为烦躁。

7.实验室检查：产后血常规：WBC12.5×10?/L，N75%，Hb115g/L，PLT220×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排尿困难与产后盆底肌肉松弛、会阴切口疼痛、膀胱敏感性降低有关。

2.焦虑与排尿困难及担心病情预后有关。

3.舒适度改变与下腹部胀痛、会阴切口疼痛有关。

4.知识缺乏与对产后尿潴留的原因、预防及护理措施不了解有关。

（二）护理目标

1.患者在产后6小时内能够自行排尿，膀胱残余尿量＜100ml。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合护理治疗。

3.患者下腹部胀痛症状消失，会阴切口疼痛VAS评分降至1分以下。

4.患者能够说出产后尿潴留的原因、预防及护理措施。

（三）护理措施计划

1.排尿功能恢复护理：首先采用非侵入性护理措施，如诱导排尿、热敷下腹部、听流水声等；若无效则给予导尿术，严格执行无菌操作，避免尿路感染，并记录尿量及尿液性状。

2.心理护理：与患者进行充分沟通，耐心解释产后尿潴留的常见原因及预后，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

3.舒适护理：协助患者采取舒适体位，避免压迫会阴切口；给予会阴切口护理，如红外线照射、局部冷敷或热敷等，减轻疼痛；提供安静、舒适的休养环境。

4.健康教育：向患者及家属讲解产后尿潴留的相关知识，包括原因、危害、预防方法及自行护理技巧；指导患者产后尽早下床活动，进行盆底肌肉功能锻炼。

三、护理过程与干预措施

（一）产后4-6小时护理干预

1.评估情况：产