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产后抑郁的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，汉族，本科文化程度，公司职员，于2025年7月15日在我院自然分娩一健康女婴，孕周39+2周，新生儿体重3200g，Apgar评分10分。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神疾病家族史，无药物过敏史。孕期定期产检，各项指标均正常，孕期情绪稳定，无明显焦虑或抑郁表现。患者家庭结构为核心家庭，丈夫29岁，同为公司职员，收入稳定，夫妻关系和睦。患者父母及公婆均健在，可提供一定的家庭支持，但父母在外地居住，无法每日照料；公婆与患者同住，帮忙照顾新生儿。

（二）主诉与现病史

患者产后第5天（2025年7月20日）出院回家后，逐渐出现情绪低落，对周围事物失去兴趣，夜间入睡困难，易醒，醒后难以再次入睡。产后第7天（2025年7月22日），患者丈夫发现其对新生儿哭闹反应淡漠，喂奶时表现出烦躁、不耐烦，遂陪同患者来我院产后康复科就诊。患者主诉“产后感觉心里难受，高兴不起来，看着孩子也没什么感觉，晚上睡不着，浑身没力气”。病程中，患者食欲较前明显下降，每日进食量约为孕前的1/2，体重较产后第1天下降3kg（产后第1天体重68kg，就诊时体重65kg）。无自伤、自杀观念，无幻觉、妄想等精神症状。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。双乳充盈良好，无红肿、硬结，挤压乳头有乳汁溢出。会阴部切口愈合良好，无红肿、渗液，恶露量中等，颜色暗红，无异味。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

1.心理状态评估：采用抑郁自评量表（SDS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对患者进行评估。SDS评分标准：标准分≥53分为有抑郁症状，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。患者SDS评分为65分，提示中度抑郁。HAMD量表（24项）评分标准：总分＜8分无抑郁，8-17分轻度抑郁，18-24分中度抑郁，＞24分重度抑郁。患者HAMD评分为20分，确诊为中度产后抑郁。患者情绪低落，表情淡漠，言语缓慢，语速低沉，对护理人员的提问回答简洁，缺乏主动交流意愿。自述“觉得自己照顾不好孩子，是个不合格的妈妈”，存在明显的自责心理。

2.社会支持系统评估：采用社会支持评定量表（SSRS）对患者进行评估，该量表包括客观支持、主观支持和对支持的利用度三个维度，总分≤22分为低水平支持，23-44分为中等水平支持，≥45分为高水平支持。患者SSRS评分为35分，属于中等水平支持。患者丈夫对其关心体贴，能主动承担部分家务和照顾新生儿的责任，但对产后抑郁的认识不足，认为“产妇产后情绪不好是正常的，过段时间就好了”。公婆对患者生活上照顾周到，但在育儿观念上与患者存在分歧，偶尔会发生小摩擦，患者担心公婆对自己照顾孩子的方式不满意。患者父母因在外地，主要通过电话、视频等方式给予关心和支持，无法提供实际的照料帮助。患者朋友较少，产后与外界交流减少，社交支持相对缺乏。

（五）辅助检查评估

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白115g/L，红细胞计数3.8×1012/L，血小板计数220×10?/L。结果提示轻度贫血，考虑与产后失血有关。

2.血清激素水平检测：催乳素350ng/mL（产后正常范围100-500ng/mL），雌激素250pg/mL（产后正常范围100-300pg/mL），孕激素15ng/mL（产后正常范围10-20ng/mL）。激素水平基本在正常产后范围内，排除因激素水平剧烈波动导致的严重情绪问题。

3.肝肾功能、电解质、血糖检测：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.0mmol/L。各项指标均正常，排除躯体疾病导致的情绪异常。

4.甲状腺功能检测：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12pmol/L。甲状腺功能正常，排除甲状腺功能异常引起的抑郁症状。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断