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产后溢乳的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，28岁，已婚，G1P1，因“停经40+2周，阵发性腹痛2小时”于2025年9月15日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2024年12月8日，预产期2025年9月15日。孕期定期产检，共12次，产检过程中各项指标均正常，唐氏筛查低风险，无创DNA检测提示未见异常，孕24周糖耐量试验：空腹血糖4.5mmol/L，服糖后1小时血糖6.8mmol/L，服糖后2小时血糖5.7mmol/L，均在正常范围。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。个人史无特殊，家族中无遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时无明显诱因出现阵发性下腹部疼痛，疼痛程度逐渐加重，间隔时间5-6分钟，持续时间30-40秒，无阴道流液、流血。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高165cm，体重72kg。产科检查：宫高36cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩规律，强度中等，宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1。B超检查提示：双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水指数10.5cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级。入院诊断：孕1产0孕40+2周LOA临产。

患者于入院后12小时，即2025年9月15日20:00宫口开全，于20:30在会阴侧切下娩出一活女婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后给予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注促进子宫收缩，同时给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注预防感染。产后2小时产妇返回病房，自觉乳房胀痛，无明显溢乳。产后6小时，产妇出现双侧乳房少量溢乳，为乳白色液体，无异味，当时未予特殊处理。产后12小时，产妇溢乳量增多，双侧乳房持续溢乳，浸湿内衣，产妇自觉烦躁、焦虑，遂请护理人员进行评估处理。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、甲状腺功能异常等慢性病史。否认乳腺疾病史，否认手术、外伤史。否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，G1P1。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史，兄弟姐妹均体健。

（四）体格检查

产后12小时体格检查：T36.9℃，P82次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，SpO298%（自然状态下）。神志清楚，精神状态尚可，情绪略显焦虑。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部可见一长约4cm的会阴侧切伤口，无红肿、渗血、渗液，触痛不明显。子宫底位于脐下2指，质硬，无压痛。双侧乳房对称，乳房胀痛明显，皮温正常，无红肿、硬结，双侧乳头无皲裂，挤压乳房可见乳白色乳汁溢出，量约5-8ml/次，持续溢出。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（产后6小时）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数256×10?/L。

2.血生化（产后6小时）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.3μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，间接胆红素8.8μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

3.激素水平检测（产后12小时）：催乳素（PRL）350ng/ml（参考值：产后1-7天正常范围100-400ng/ml），雌二醇（E2）350pg/ml，孕酮（P）12ng/ml，甲状腺功能五项：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.8nmol/L，总甲状腺素（TT4）120nmol/L，均在正常范围。

4.乳腺超声（产后12小时）：双侧乳腺腺体层增厚，回声均匀，未见明显占位性病变，乳腺导管轻度扩张，内径约0.3cm，未见明显积液及结石。

（六）护理评估

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