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产后抑郁症护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，28岁，汉族，本科文化，公司职员，于2025年7月15日因“产后情绪低落、兴趣减退2周，加重3天”由家属陪同入院。患者孕周40+2周，于2025年7月1日在本院行子宫下段剖宫产术，娩出一男婴，体重3200g，Apgar评分10分。产后恶露量中等，色暗红，无异味，腹部切口愈合良好，已拆线。患者否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，否认精神疾病家族史，无药物过敏史。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高162cm，体重68kg。

（二）主诉与现病史

患者诉产后2周开始出现情绪低落，对周围事物失去兴趣，不愿与家人交流，夜间入睡困难，平均睡眠时间约3-4小时，易醒，醒后难以再次入睡。近3天症状加重，表现为情绪烦躁，哭泣频繁，自觉照顾婴儿能力不足，担心自己无法成为合格母亲，偶有“活着没意思”的想法，但无自杀行为及计划。家属反映患者近1周食欲明显下降，每日进食量约为孕前的1/2，体重较产后1周下降2kg；对婴儿哭闹表现出焦虑、不耐烦，甚至回避照顾婴儿，需家属协助完成哺乳及换尿布等护理工作。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无手术史、输血史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：自幼生长发育正常，性格偏内向，做事追求完美。大学毕业后从事行政工作，工作压力中等。婚前与男友感情稳定，婚后家庭关系和睦，丈夫对其关心体贴。此次为首次妊娠，孕期定期产检，各项指标均正常，无妊娠期并发症。

（四）体格检查

1.一般检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高162cm，体重68kg。神志清楚，精神萎靡，情绪低落，接触被动，回答问题切题，语音低沉。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹部平软，下腹部可见一长约10cm的手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。肠鸣音正常，4次/分，无压痛、反跳痛及肌紧张。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无水肿，关节无红肿，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）心理评估

1.爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）：入院时评分20分，提示中度产后抑郁症。

2.汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：评分24分，符合中度抑郁发作标准，主要表现为情绪低落、睡眠障碍、食欲减退、焦虑、自责等。

3.焦虑自评量表（SAS）：评分65分，提示中度焦虑。

4.沟通与观察：患者沟通时眼神回避，语速缓慢，情绪易激动，谈及婴儿时表现出明显的无助感和自责感，认为自己“什么都做不好”。对治疗和护理持被动接受态度，缺乏信心。

（六）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L，结果正常。

2.生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。

3.甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，排除甲状腺功能异常导致的情绪障碍。

4.激素水平检测：雌激素（E2）250pg/ml，孕激素（P）15ng/ml，泌乳素（PRL）200ng/ml，均处于产后正常生理范围。

5.头颅CT：未见明显异常，排除颅内器质性病变。

（七）评估总结

患者张某为初产妇，产后2周出现情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、食欲下降等症状，加重3天，伴焦虑、自责及消极想法。结合EPDS评分20分、HAMD评分24分、SAS评分65分，以及辅助检查排除躯体疾病，诊断为中度产后抑郁症。患者性格内向、追求完美，产后角色转变适应不良是主要心理因素；家属虽关心但对产后抑郁症认知不足，支持方式有待加强。目前患者主要存在睡眠形态紊乱、营养失调、焦虑、社交孤立、自我认同紊乱等护理问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.睡眠形态紊乱：与情绪低落、焦虑有关，表现为入睡困难、易醒，每日睡眠时间3-4小时。

2.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退