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产碱杆菌感染的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，因“发热伴咳嗽、咳痰3天，加重1天”于2025年3月15日10:00由急诊收入我院呼吸内科。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入噻托溴铵粉吸入剂（18μg/次，1次/日）；高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认药物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年；饮酒史30年，少量饮酒，已戒酒3年。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行口服“感冒清热颗粒”及“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，3次/日）治疗3天，症状无明显缓解。1天前患者出现咳嗽加重，咳痰量增多至100ml/日，痰液变为黄绿色脓性痰，伴胸闷、气促，活动后明显加重，体温波动在39.0-39.5℃之间，为求进一步诊治来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%；胸部CT示：双肺下叶炎症，以右肺为著，伴少量胸腔积液；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg；随机血糖9.8mmol/L。急诊给予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd”抗感染、“氨溴索30mg静脉滴注bid”化痰及退热、补液等治疗后，为进一步治疗收入我科。

（三）体格检查

T39.2℃，P112次/分，R26次/分，BP145/85mmHg，SpO?88%（未吸氧）。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下叶可闻及大量湿性啰音，右肺为著，可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-3-15急诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，单核细胞百分比4.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）2.5ng/ml。

2.血生化（2025-3-15急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，葡萄糖9.8mmol/L。

3.胸部CT（2025-3-15急诊）：双肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，右肺下叶病灶范围较大，伴少量胸腔积液，双侧胸膜增厚。

4.血气分析（2025-3-15急诊，未吸氧）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L。

5.痰培养+药敏（2025-3-15入院后）：入院后立即留取合格痰标本送检，3天后回报：产碱杆菌生长，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。

6.血培养（2025-3-15入院后）：双侧肘静脉采血各10ml送检，3天后回报：无细菌生长。

7.心电图（2025-3-15入院后）：窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）整体目标

患者入院后7-10天内，感染得到有效控制，体温恢复正常；咳嗽、咳痰症状明显缓解，痰液由黄绿色脓性痰变为白色泡沫痰，量减少，易于咳出；胸闷、气促症状改善，呼吸平稳，SpO?维持在95%以上（吸氧状态下）；营养状况得到改善，白蛋白水平回升；未发生护理并发症，患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。

（二）具体护理目标与措施

1.体温过高：与产碱杆菌感染引起的炎症反应有关

（1）护理目标：患者入院后48小时内体温降至38.5℃以下，