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脑外伤后综合征病历模板

患者XXX，男性，32岁，程序员，因“外伤后间断头痛伴头晕、失眠4月余”于2024年3月12日就诊。

一、现病史

患者于2023年11月8日工作时从约1.5米高梯子跌落，枕部着地，当即感头部剧烈疼痛，伴短暂意识模糊（约2分钟），无抽搐、呕吐，被同事送至XX医院急诊。急诊查头颅CT示“枕部头皮血肿，颅内未见明显出血及骨折”，予对症补液、观察6小时后意识完全清醒，无恶心呕吐，家属要求离院，未住院。

伤后1周内头痛持续存在，以枕部闷胀痛为主，程度中等（VAS评分5-6分），晨起及劳累后加重，休息后稍缓解，未诉恶心呕吐；伴间断头晕，非旋转性，与体位变化无明显关联，久坐或长时间使用电脑后加重，闭目平卧可减轻；夜间入睡困难（约30-60分钟才能入睡），易醒（每晚2-3次），醒后难以再眠，日间精力差，注意力不集中。曾自行服用“布洛芬”止痛，头痛可缓解2-3小时，但停药后反复。

伤后1月余，头痛范围扩展至全头，性质转为紧箍样胀痛（VAS评分4-5分），发作频率增加至每日1-2次，每次持续2-4小时；头晕频率未增加，但程度加重（自觉“头重脚轻”感明显），影响日常工作（编程时需频繁休息）；失眠进一步加重（入睡时间延长至1-2小时，夜间觉醒次数3-4次），伴日间心悸、自汗，否认胸痛、呼吸困难；出现近事记忆力减退（如忘记当天待办事项、常用代码快捷键），偶有情绪烦躁（因工作效率下降与家人争吵2次）。

伤后2月于XX社区医院就诊，查血常规、肝肾功能未见异常，予“谷维素20mgtid”口服，症状无明显改善。近1月来，头痛程度稳定（VAS评分4分），但出现畏光（强光下头痛加重）、畏声（嘈杂环境易烦躁）；头晕时伴短暂视物模糊（持续数秒，无复视）；失眠仍存在，日间困倦但无法入睡；记忆力减退加重（需依赖手机备忘录记录日常），伴情绪低落（兴趣减退，不愿参与社交活动），无自杀观念。患者自发病以来，饮食正常，二便无异常，体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认癫痫、脑炎、精神疾病史；否认药物、食物过敏史；2018年因“右手外伤”行清创缝合术，术后愈合良好。

三、个人史

生于本地，长期从事程序员工作，工作压力较大（日均工作8-10小时，需频繁加班）；否认吸烟史，偶饮啤酒（每月1-2次，每次约200ml）；无吸毒史；否认近期重大精神创伤史；婚育史：已婚，育有1子（5岁），家庭关系和睦。

四、家族史

父母体健，否认高血压、糖尿病、精神疾病家族史；否认遗传性神经系统疾病史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，枕部可见陈旧性头皮色素沉着（约3cm×2cm），无压痛；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球各方向运动无受限，无眼震；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢肌力5级，肌张力正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），膝腱反射（++），跟腱反射（++）；双侧巴氏征（-），克氏征（-）；指鼻试验稳准，轮替试验灵活，闭目难立征（-）；深浅感觉（痛觉、温度觉、触觉、震动觉）双侧对称无减退；脑膜刺激征（-）。

六、辅助检查

1.头颅影像学：2023年11月8日急诊头颅CT（XX医院）：枕部头皮血肿，颅内未见出血、骨折及占位（影像号：20231108009）；2024年2月25日头颅MRI平扫（XX医院）：脑实质内未见明显异常信号，脑沟裂稍增宽（以双侧额颞叶为主），脑室系统无扩大，中线结构居中（影像号：20240225017）。

2.实验室检查：2024年2月26日血常规：WBC6.8×10?/L，RBC4.8×1012/L，Hb145g/L，PLT220×10?/L；肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，Cr78μmol/L，BUN4.5mmol/L；电解质：K?4.2mmol/L，Na?140mmol/L；甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.5pmol/L，FT415.2pmol/L（均正常）。

3.神经电生理：2024年3月5日脑电图（XX医院）：正常范围脑电图（α节律8-10Hz，调节、调幅可，未见棘波、尖波等异常放电）。

4.神经心理评估：

-简易精神状态检查量表（MMSE）：24分（定向力5/10，记忆力3/6，注意力及计算力3/5，语言能力5/9，视