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脑萎缩病历书写模板

患者姓名：张某某性别：男年龄：68岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族出生地：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人（意识清晰，部分记忆需家属补充）可靠程度：部分可靠（家属补充内容可信度高）

一、主诉

记忆力减退伴反应迟钝2年，加重伴言语减少、行走不稳3个月。

二、现病史

患者于2021年8月无明显诱因出现记忆力减退，以近事记忆为主，表现为经常忘记刚吃过的饭菜、放置物品的位置，重复询问同一问题（如“今天星期几”），但对早年经历（如工作经历、子女出生日期）记忆清晰。家属发现其反应速度减慢，如与家人交谈时需停顿数秒才能回应，阅读报纸时理解能力下降，未予重视。2022年3月症状逐渐加重，出现远期记忆减退，如忘记小女儿的结婚年份，外出时曾在熟悉社区内迷路1次，家人带其至社区医院就诊，查头颅CT提示“脑沟增宽、脑室轻度扩大”，考虑“脑萎缩”，未予特殊治疗。

2023年7月起，患者上述症状显著加重：①记忆障碍：无法回忆前一日早餐内容，忘记常用物品（如钥匙、手机）的功能，需家属反复提醒；②言语减少：主动交流意愿下降，常用“嗯”“好”等单字回应，表达时找词困难（如将“水杯”称为“喝水的东西”）；③认知功能减退：计算能力下降（100-7连续减法仅能完成2次），时间定向力障碍（分不清上午/下午）；④行为异常：出现无目的徘徊，夜间睡眠颠倒（白天嗜睡，夜间频繁起床）；⑤运动障碍：行走时步幅变小、步速减慢，上下楼梯需扶扶手，无明显肢体震颤或麻木。病程中无头痛、呕吐、抽搐，无饮水呛咳、吞咽困难，无大小便失禁。患者自发病以来，食欲正常，体重无明显变化（近1年体重波动＜2kg），睡眠以夜间为主（但近3个月夜间觉醒次数增多至3-4次/晚），大便1-2日/次（成形），小便无异常。

三、既往史

高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，饮食控制联合二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认冠心病、脑卒中、癫痫病史；2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，未长期外地居住；退休前为中学语文教师，工作期间脑力劳动为主；吸烟史30年（20支/日），已戒烟5年；饮酒史偶有（黄酒，约100ml/次，每月＜2次）；无吸毒、冶游史；性格开朗，退休后参与社区读书会至2022年初（因记忆减退退出）；饮食偏咸，喜食腌制品；睡眠习惯规律（病前22:00-6:30），病后夜间睡眠碎片化。

五、家族史

父亲72岁因“肺癌”去世，母亲80岁因“阿尔茨海默病”去世（病程约8年，晚期需长期卧床）；有1兄（70岁），体健；1妹（65岁），诊断“高血压”，否认神经系统遗传病及精神病史。

六、体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP135/82mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，慢性病容，神志清楚，反应迟钝，查体欠合作（需家属引导）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，眼球各向活动无受限，无眼震。鼻唇沟对称，伸舌居中，无舌肌震颤。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

-高级皮层功能：意识清晰，精神萎靡；时间定向力（不能准确回答“今天几号”“上午还是下午”）；地点定向力（能识别“这是医院”，但说不清具体科室）；人物定向力（能认出家属，叫不出具体称谓如“女儿”）；记忆功能：即刻记忆（复述“苹果、香蕉、椅子”3个词，5分钟后回忆仅能说出1个）；近事记忆（不能回忆昨日早餐内容）；远事记忆（能回忆“30年前带学生春游”的大致场景，但细节模糊）；计算力（100-7=93，93-7=86，86-7=？回答“78”，错误）；命名能力（出示“钢笔”，回答“写字的笔”；出示“手表”，回答“看时间的”）；语言表达（简短，如问“哪里不舒服”，答“记不住事，走不稳”）；理解能力（执行“闭眼、张嘴”指令可，执行“用左手摸右耳”指令需重复2次）。

-颅神经：Ⅰ嗅神经（对酒精、醋能分辨）；Ⅱ视神经（视力粗测：左眼0.6，右眼0.5，视野