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产科血凝块栓塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，32岁，G2P1，孕39+2周，因“停经39+2周，阴道流液2小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，孕24周OGTT提示妊娠期糖尿病，空腹血糖5.3mmol/L，1小时血糖10.1mmol/L，2小时血糖8.6mmol/L，予饮食控制+运动指导，血糖控制尚可，空腹血糖波动在4.5-5.1mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.2-7.8mmol/L。孕32周超声提示胎儿生长发育正常，羊水指数12cm。既往体健，无高血压、心脏病史，无血栓性疾病家族史，无手术外伤史。入院时神志清楚，精神状态良好，生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，体重78kg，身高162cm，BMI29.7kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日06:00无明显诱因出现阴道流液，量约200ml，清亮，无腹痛、见红，遂急诊来院。入院后完善相关检查，胎心监护提示NST反应型，胎心基线140次/分，变异良好，无晚期减速。阴道检查：宫颈管消失80%，宫口未开，先露头，S-2，胎膜已破。血常规：WBC10.2×10?/L，N75%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L（FEU）。肝肾功能、电解质均正常。入院诊断：G2P1孕39+2周LOA胎膜早破，妊娠期糖尿病（A1级），肥胖症（BMI≥28kg/m2）。

患者入院后予左侧卧位，抬高臀部，持续胎心监护，监测血糖，予头孢曲松钠2.0g静滴预防感染。当日14:00出现规律宫缩，每3-4分钟一次，每次持续30-40秒，强度中等。18:00宫口开全，19:20经阴道顺娩一女婴，体重3500g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml静滴促进子宫收缩，出血量约200ml。产后2小时返回病房，生命体征平稳：T37.0℃，P82次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。

产后6小时（5月11日01:20）患者突然出现胸闷、呼吸困难，伴右侧胸痛，呈针刺样，深呼吸时加重，无咳嗽、咳痰、咯血。立即测生命体征：T37.2℃，P110次/分，R28次/分，BP105/65mmHg，SpO?92%（自然空气下）。查体：神志清楚，烦躁不安，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，宫底脐下2指，收缩好，阴道流血不多，右侧下肢无肿胀、压痛，Homans征阴性。

（三）辅助检查

急查血常规：WBC12.5×10?/L，N80%，Hb118g/L，PLT210×10?/L。凝血功能：PT12.0s，APTT38s，TT17s，FIB4.2g/L，D-二聚体3.5mg/L（FEU）。血气分析（自然空气下）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-3.0mmol/L。心肌酶谱：CK200U/L，CK-MB25U/L，cTnI0.05ng/ml。BNP80pg/ml。床旁胸片：双肺纹理增粗，未见明显实变影，心影大小正常。下肢血管超声（5月11日03:00）：右侧股静脉、腘静脉管腔通畅，未见明显血栓形成。肺动脉CTA（5月11日04:30）：右肺下叶肺动脉分支可见多发充盈缺损，考虑肺栓塞。

（四）诊断与病情分级

结合患者临床表现、辅助检查，目前诊断：1.产后肺栓塞（中危）；2.G2P1产后；3.妊娠期糖尿病（A1级）；4.肥胖症。根据2022年欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞诊疗指南，患者存在呼吸困难、低氧血症（PaO?65mmHg），但血压稳定（BP≥90/60mmHg），心肌酶谱轻度升高，BNP轻度升高，属于中危肺栓塞患者，存在进展为高危的风险，需密切监测病情变化。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺栓塞导致肺血流灌注减少、通气/血流比例失调有关；2.胸痛与肺栓塞引起胸膜刺激有关；3.焦虑与突然发病、担心疾病预后及新生儿喂养有关；4.有出血的风险与使用抗凝药物有关；5.知识缺乏与对肺栓塞疾病知识、抗凝治疗注意事项及产后康复知识不了解有关；6.潜在并发症：呼吸衰竭、休克、抗凝药物不良反应（如出血、过敏）。

（二）护理目标

1.患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上，血气分析指标恢复正常；2.患者胸痛症状减轻或消失；3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；4.患者抗凝治疗期间无明显出血倾向；5.患者及家属