产科创伤的护理个案.docxVIP

产科创伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，32岁，孕38+2周，初产妇，因“车祸致腹部疼痛2小时，伴阴道少量流血”于2025年5月18日15:30急诊入院。患者否认既往高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。平素月经规律，末次月经2024年8月10日，预产期2025年5月17日，孕期定期产检，各项指标均正常，唐氏筛查低风险，无创DNA检测阴性，大排畸B超未发现胎儿结构异常。入院时神志清楚，精神紧张，自述腹部持续性胀痛，阵发性加剧，阴道有少量暗红色血液流出，无头晕、头痛、视物模糊，无恶心、呕吐。家属代诉患者2小时前乘坐私家车时与前方车辆追尾，患者坐在副驾驶位置，未系安全带，腹部撞击到前方仪表盘，当即出现腹部疼痛，遂紧急送往我院。

（二）体格检查

体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高162cm，体重78kg，宫高34cm，腹围98cm，胎心145次/分，宫缩不规律，强度弱，间隔10-15分钟，持续20-30秒。腹部检查：腹膨隆，下腹部可见约8cm×5cm皮肤挫伤区，局部压痛明显，反跳痛弱阳性，肌紧张不明显，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜充血，有少量暗红色血液，宫颈管未消，宫口未开，先露部为头，S-3，胎膜未破。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-05-1816:00）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-），白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.1mmol/L。

2.影像学检查：急诊腹部B超（2025-05-1816:30）：子宫增大，内见单胎妊娠，胎头位于下腹部，双顶径9.2cm，股骨长7.1cm，羊水最大深度4.5cm，羊水指数12.0cm，胎盘位于子宫前壁，厚度3.5cm，胎盘下缘距宫颈内口约5cm，未见明显胎盘早剥征象。腹腔内未见明显游离液性暗区。胎儿心率148次/分，胎动可见。盆腔B超：子宫肌层回声均匀，未见明显肌瘤及腺肌症表现，双侧附件区未见明显异常包块。

3.胎心监护（2025-05-1817:00）：基线胎心140-150次/分，变异中等，可见2次加速，幅度均超过15次/分，持续时间超过15秒，无减速出现，NST评分9分。

（四）诊断与病情分析

初步诊断：1.孕38+2周孕1产0头位待产；2.腹部外伤（下腹部皮肤挫伤）；3.先兆早产？4.胎盘早剥待排。

病情分析：患者为孕晚期初产妇，因车祸致腹部外伤入院，存在腹部皮肤挫伤，腹部压痛明显，伴阴道少量流血，虽目前B超未发现明显胎盘早剥征象，但孕晚期腹部外伤是胎盘早剥的重要诱因，且胎盘早剥早期超声表现可能不典型，需密切观察病情变化。同时患者出现不规律宫缩，需警惕先兆早产的可能。患者目前生命体征相对稳定，血常规提示轻度炎症反应，血红蛋白正常，凝血功能正常，胎心监护良好，胎儿目前无明显宫内窘迫表现，但仍需加强监测，防止病情进展。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与腹部外伤致组织损伤有关。2.有胎儿受伤的风险：与腹部外伤、可能发生的胎盘早剥有关。3.有出血的风险：与胎盘早剥、子宫收缩有关。4.焦虑：与突发外伤、担心自身及胎儿安全有关。5.知识缺乏：与对产科创伤的认识及孕期外伤后注意事项不了解有关。6.有感染的风险：与皮肤挫伤、阴道流血有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或缓解，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.胎儿宫内情况稳定，胎心监护持续正常，无宫内窘迫发生。3.患者出血得到有效控制，无大量阴道流血或腹腔内出血表现。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握产科创伤的相关知识及孕期外伤后的注意事项。6.患者无感染发生，皮肤挫伤处愈合良好，体温正常，血常规炎症指标恢复正常。

（三）护理措施计划

1.病情监测护理：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至病情稳定后改为每1-2小时测量一次。密切观察腹部症状及体征，每1小时检查腹部压痛、反跳痛、肌紧张情况，观察皮肤挫伤区有无肿胀、渗血、渗液。观察阴道流血量、颜色、性质，每小时记录一次。持续胎心监护，每1-2小时评