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关于小儿泄泻中医诊疗指南

小儿泄泻是儿科常见病症，以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为主要特征，好发于2岁以下婴幼儿，四季均可发病，尤以夏秋季节多见。本病若治疗及时得当，多数预后良好；若失治误治，易致气阴两伤，甚至阴竭阳脱，或转为慢性泄泻，影响生长发育。以下从病因病机、诊断要点、辨证论治、外治疗法及调护要点等方面系统阐述中医诊疗思路。

一、病因病机

小儿泄泻的发生与小儿“脾常不足”的生理特点密切相关。脾胃为后天之本，主运化水谷精微，若因外感、内伤、正虚等因素导致脾胃受损，运化失职，水湿内生，下注大肠，则发为泄泻。具体病因可归纳为以下四类：

（一）外感六淫

小儿脏腑娇嫩，腠理不密，易为外邪所侵。其中湿邪为最主要的致病因素，因“湿胜则濡泻”。若外感风寒，寒邪客于肠胃，寒凝气滞，中阳被遏，水谷不化，清浊不分，下注而成泄泻；若外感湿热（暑湿），湿热困脾，脾失健运，湿热下注大肠，则见泻下急迫、粪色深黄之症；若感受暑湿，暑热夹湿，损伤脾胃，亦可致泻。

（二）内伤乳食

小儿“肝常有余，脾常不足”，乳食不知自节，或喂养不当（如过早添加辅食、过食肥甘厚味、生冷瓜果），或乳母饮食不节（过食辛辣油腻）致乳汁失宜，均可损伤脾胃。胃失腐熟，脾失运化，乳食积滞中焦，阻滞气机，水谷精微不能输布，清浊不分，合污而下，发为泄泻，即“伤食泻”。

（三）脾胃虚弱

先天禀赋不足（如早产儿、低体重儿）或后天调护失宜（如长期饮食不节、反复泄泻损伤脾胃），导致脾胃气虚，运化功能减弱。水谷不化，精微不布，清阳不升，水湿内生，下注大肠，则见大便稀溏、食后作泻之症，此为“脾虚泻”。若脾虚日久，累及肾阳，火不暖土，脾肾阳虚，不能温煦腐熟水谷，则见久泻不止、完谷不化之“脾肾阳虚泻”。

（四）其他因素

暴受惊恐或所欲不遂，致肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，亦可引发泄泻，多见于性情敏感或长期情绪紧张的患儿，即“肝郁脾虚泻”。此外，素体阴虚或泄泻日久伤阴，可致肠燥失润，虽大便次数增多但质地黏滞，需结合舌脉鉴别。

二、诊断要点

（一）病史采集

重点询问发病前饮食史（如是否进食生冷、不洁食物，添加新辅食种类及时间）、喂养方式（母乳/配方奶/混合喂养）、近期有无外感史（如发热、流涕）、既往泄泻史及治疗经过（是否用过抗生素、益生菌）。

（二）症状特征

主要表现为大便次数增多（每日3次以上，甚者10余次），粪质改变（稀溏、水样、蛋花汤样、夹不消化食物或黏液）。可伴有呕吐、腹痛（年长儿可自述，婴幼儿表现为哭闹不安、蜷缩体位）、发热（外感或湿热泻多见）、口渴（伤阴时明显）、精神萎靡（气阳不足时）等。

（三）体征观察

1.舌脉与指纹：风寒泻舌淡红、苔薄白，脉浮紧，指纹淡红；湿热泻舌红、苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞；伤食泻舌苔厚腻或垢浊，脉滑实，指纹滞；脾虚泻舌淡、苔薄白，脉细弱，指纹淡；脾肾阳虚泻舌淡胖、苔白滑，脉沉细，指纹淡紫。

2.其他体征：泄泻较久者可见形体消瘦、囟门凹陷（伤阴）、四肢欠温（伤阳）、肛周皮肤潮红（湿热下注）或苍白（脾虚）等。

（四）辅助检查

1.大便常规：感染性泄泻可见白细胞、脓细胞（细菌感染）或脂肪球（消化不良）；病毒性肠炎（如轮状病毒）大便多为水样，镜检无或偶见白细胞。

2.病原学检测：怀疑轮状病毒、诺如病毒感染时可做抗原检测；细菌感染需行大便培养+药敏。

3.血生化：重症泄泻伴脱水者需检测电解质（钠、钾、氯）、血气分析，评估脱水性质（等渗、低渗、高渗）及酸碱失衡（代谢性酸中毒多见）。

三、辨证论治

本病辨证首辨寒热虚实：起病急、病程短、大便黄褐臭秽、腹痛拒按者多为实证；起病缓、病程长、大便稀溏不臭、腹痛喜按者多为虚证。大便清稀、色淡、夹泡沫、苔白者属寒；大便急迫、色黄、臭秽、苔黄腻者属热。次辨病因：伴发热恶寒、鼻流清涕者为风寒；伴发热口渴、肛门灼热者为湿热；伴脘腹胀满、嗳腐酸臭者为伤食；食后作泻、面黄乏力者为脾虚；久泻不止、完谷不化、肢冷者为脾肾阳虚。

（一）常证治疗

1.风寒泻

主症：大便清稀，夹有泡沫，色淡不臭，每日3-8次；伴恶寒发热，鼻流清涕，轻咳，口不渴。

次症：肠鸣腹痛，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。

治法：疏风散寒，化湿和中。

方药：藿香正气散加减。藿香6g、紫苏叶5g、白芷3g、白术6g、茯苓8g、陈皮5g、半夏3g、厚朴3g、大腹皮5g、甘草2g。

加减：若大便质稀如水，加泽泻6g、猪苓5g以利水渗湿；腹痛较剧，加木香3g（后下）、砂仁2g（后下）以理气止痛；兼见呕吐，加生姜3片、竹茹5g和胃降逆。

2.湿热泻

主症：大便水样或蛋花汤样，色黄褐，气味秽臭，每日10余次；伴发热烦躁，口渴喜饮，肛门灼热，小便短赤。

次症：恶心呕吐，腹痛阵作，舌红，