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骨性关节炎临床诊疗指南

骨性关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性进展性关节疾病，好发于膝、髋、脊柱等负重及活动频繁的关节。其核心病理改变为软骨基质降解、软骨细胞功能失调及关节周围骨重塑异常，常伴随滑膜炎症、关节囊挛缩及肌肉萎缩，最终导致关节疼痛、活动受限及功能障碍。本病在全球范围内广泛流行，流行病学数据显示，40岁以上人群中症状性骨性关节炎患病率约为10%，65岁以上人群患病率可达50%，其中女性发病率高于男性，肥胖、创伤、遗传及长期关节负荷异常为主要危险因素。

一、临床表现与评估

（一）症状特征

关节疼痛是最主要的临床表现，多为隐匿性起病，初期表现为活动后疼痛（如上下楼梯、长时间行走），休息后缓解；随病情进展，静息痛及夜间痛逐渐出现，疼痛程度与关节退变程度不完全相关，可能受炎症反应、神经敏感化等因素影响。晨僵时间较短（通常＜30分钟），活动后可缓解，与类风湿关节炎的持续性晨僵（＞1小时）形成鉴别要点。部分患者出现关节“交锁”感（因游离体或软骨碎片卡压）或“打软腿”（股四头肌肌力下降或关节不稳）。

（二）体征表现

查体可见关节肿胀（因滑膜增生或关节腔积液）、压痛（多位于关节间隙或骨赘形成部位）、活动度受限（主动活动受限更显著）及骨擦音（关节面不平整时，活动可闻及或触及摩擦感）。晚期可出现关节畸形，如膝关节内翻（“O型腿”）或外翻（“X型腿”）、髋关节内收外旋畸形、指间关节Heberden结节（远端指间关节背侧骨赘）等。肌肉萎缩（以股四头肌最常见）提示长期活动减少或神经肌肉代偿异常。

（三）功能评估

采用标准化量表可客观评估疾病对生活质量的影响。常用工具包括西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC），涵盖疼痛（5项）、僵硬（2项）、功能障碍（17项）3个维度，总分0-96分，分数越高提示症状越重；简明健康状况量表（SF-36）用于评估整体健康相关生活质量；6分钟步行试验可量化下肢关节功能状态，对疗效评价及预后判断有重要意义。

二、辅助检查与诊断标准

（一）影像学检查

X线平片是最常用的筛查手段，典型表现为关节间隙狭窄（非对称性，提示软骨丢失）、软骨下骨硬化（密度增高）、骨赘形成（边缘性骨增生）及软骨下囊性变（圆形或类圆形低密度区，直径2-20mm）。根据Kellgren-Lawrence（K-L）分级标准，X线可分为0级（正常）、1级（可疑骨赘，关节间隙正常）、2级（明确骨赘，关节间隙轻度狭窄）、3级（骨赘增大，关节间隙明显狭窄，软骨下骨硬化）、4级（广泛骨赘，关节间隙严重狭窄或消失，明显软骨下骨硬化及囊性变）。

MRI对早期病变敏感性更高，可显示X线无法发现的软骨损伤（如表面毛糙、局灶性缺损）、骨髓水肿（T2加权像高信号，提示骨重塑活跃）、滑膜增生（T1增强扫描强化）及半月板损伤（撕裂或变性）。超声检查可动态观察关节腔积液、滑膜厚度及肌腱状态，适用于床旁评估及治疗监测（如关节腔注射引导）。

（二）实验室检查

血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）通常正常，若升高需警惕感染性关节炎或炎症性关节炎（如类风湿关节炎）。关节液检查（适用于伴大量积液或怀疑感染时）可见淡黄色、透明液体，粘蛋白凝块试验阳性，白细胞计数＜2000×10?/L（以单核细胞为主），细菌培养阴性。

（三）诊断标准

目前采用美国风湿病学会（ACR）制定的临床-放射学诊断标准。以膝骨关节炎为例，满足以下条件中≥3项可诊断：①近1个月内反复膝关节疼痛；②年龄≥50岁；③晨僵时间＜30分钟；④活动时关节有骨擦音；⑤X线显示骨赘形成。髋骨关节炎诊断标准包括：①近1个月内髋部疼痛；②ESR≤20mm/h；③X线显示骨赘形成或关节间隙狭窄。

三、鉴别诊断要点

需与以下疾病相鉴别：①类风湿关节炎：多为对称性多关节受累（手、腕、足等小关节为主），晨僵＞1小时，类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性，X线早期可见骨质疏松及关节面侵蚀；②痛风性关节炎：急性发作时单关节（第一跖趾关节最常见）红肿热痛，血尿酸升高，关节液中可见尿酸盐结晶；③感染性关节炎：起病急，伴发热、关节红肿热痛，关节液白细胞计数＞50000×10?/L（中性粒细胞为主），细菌培养阳性；④强直性脊柱炎：青年男性多见，下腰痛伴晨僵（＞30分钟），活动后缓解，骶髂关节X线显示侵蚀、硬化或融合，HLA-B27阳性；⑤代谢性骨病（如骨质疏松症）：以骨密度降低、脆性骨折为特征，关节疼痛多为全身性，无关节间隙狭窄或骨赘形成。

四、治疗原则与方案选择

治疗目标为缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展及提高生活质量，需根据患者年龄、病变程度、合并症及个人需求制定个体化方案。

（一）非药物治疗

1.患者教育与自我管理：向患者解释疾病性质、进展规律及可控因素（如