骨折门诊病历书写范文.docxVIP

骨折门诊病历书写范文

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[具体号码]

家庭住址：[详细住址]

二、主诉

右前臂疼痛、肿胀、畸形伴活动受限[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]，因不慎摔倒，右手掌撑地，当即感右前臂剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛程度较剧，难以忍受。受伤部位迅速肿胀，且可见明显畸形，右前臂活动严重受限，无法自行屈伸及旋转，无皮肤破损及出血。伤后患者无意识丧失、恶心、呕吐等不适，未作特殊处理，由家属急送至我院门诊就诊。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，睡眠欠佳，大小便正常。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大手术及外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，工作环境良好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍紧张，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

（三）专科检查

右前臂肿胀明显，以中下1/3处为著，可见局部皮肤瘀斑，呈青紫色。畸形明显，呈向背侧成角畸形，可触及骨擦感及异常活动。右腕关节及手指活动尚可，但因疼痛活动度受限，右手各指感觉、血运正常，桡动脉搏动可触及，双侧对比无明显差异。

九、辅助检查

（一）X线检查

右前臂正侧位X线片显示：右桡骨中下1/3处骨折，骨折线清晰，呈斜形，断端有轻度移位，尺骨未见明显骨折线。

（二）其他检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质等生化检查未见明显异常。

十、初步诊断

右桡骨中下1/3骨折

十一、诊断依据

（一）病史

有明确的摔倒右手掌撑地受伤史。

（二）症状

右前臂疼痛、肿胀、畸形伴活动受限。

（三）体征

右前臂中下1/3处肿胀、畸形，可触及骨擦感及异常活动，右手各指感觉、血运正常，桡动脉搏动可触及。

（四）辅助检查

右前臂正侧位X线片显示右桡骨中下1/3处骨折，骨折线清晰，呈斜形，断端有轻度移位。

十二、鉴别诊断

（一）右尺桡骨双骨折

单纯从症状上，右尺桡骨双骨折也可出现前臂疼痛、肿胀、畸形及活动受限，但X线表现不同。本病例X线仅显示桡骨骨折，尺骨未见明显骨折线，故可与之鉴别。

（二）右腕关节脱位

右腕关节脱位时也会出现腕部疼痛、活动受限，但一般无前臂的畸形及骨擦感。本病例骨折部位在右前臂中下1/3处，且X线明确显示桡骨骨折，可排除右腕关节脱位。

（三）右前臂软组织损伤

软组织损伤一般不会出现骨擦感及异常活动，疼痛、肿胀程度相对较轻，且X线无骨折表现。本病例有明显的骨折体征及X线骨折表现，可与右前臂软组织损伤相鉴别。

十三、治疗方案

（一）复位

在局部麻醉下进行手法复位。患者取仰卧位，肩部稍外展，肘关节屈曲90°，前臂中立位。助手握住上臂，术者双手握住骨折远端，沿前臂纵轴方向持续牵引，纠正重叠移位。然后根据骨折断端的成角方向，采用端提、挤按等手法纠正成角及侧方移位。复位过程中密切观察患者的反应及骨折断端的对位对线情况，复位成功后可触及骨折断端平整，畸形基本消失。

（二）固定

复位成功后，采用小夹板外固定。选择合适长度和宽度的小夹板，在骨折部位放置棉垫保护皮肤，然后依次安放掌侧、背侧、桡侧、尺侧夹板，用布带捆绑，布带的松紧度以能上下移动1cm为宜。固定后检查桡动脉搏动及手指的感觉、血运情况，确保固定牢固且不影响肢体的血液循环。

（三）药物治疗

1.止痛药物：给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，