冠脉搭桥诊疗指南.docxVIP

冠脉搭桥诊疗指南

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗严重冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要手段，其核心目标是通过移植血管绕过狭窄或闭塞的冠状动脉段，重建心肌血运，改善患者症状、提高生活质量并降低心血管事件风险。以下从术前评估、手术指征、围术期管理、术后监护及长期随访等方面系统阐述诊疗全程要点。

一、术前综合评估

术前评估需全面涵盖患者临床状态、冠状动脉病变特征、心功能储备及合并症情况，为手术决策及风险预测提供依据。

（一）临床症状与病史采集

详细询问胸痛发作频率、程度、诱发因素及缓解方式，注意不典型症状（如呼吸困难、乏力、上腹痛）的识别。重点记录既往心肌梗死史（时间、部位、是否接受再灌注治疗）、介入治疗史（PCI次数、支架类型及位置）、心脏手术史（如瓣膜手术）。合并症方面需关注高血压（病程、控制情况）、糖尿病（类型、血糖控制目标及并发症）、慢性肾功能不全（血肌酐水平、肾小球滤过率eGFR）、慢性阻塞性肺疾病（肺功能分级、急性加重频率）、外周动脉疾病（下肢动脉狭窄程度）及脑血管病史（脑梗死或短暂性脑缺血发作时间）。吸烟史（包年数）、饮酒史及家族早发冠心病史为危险因素评估的关键内容。

（二）心功能与心肌活性评估

左心室功能是影响手术预后的核心指标。通过超声心动图测定左心室射血分数（LVEF），LVEF＜35%提示心功能显著受损，需结合心肌核素显像（如SPECT）或心脏磁共振（CMR）评估存活心肌。CMR的延迟强化（LGE）技术可准确区分坏死心肌与存活心肌，指导是否需同期行室壁瘤切除术。对于LVEF＜40%的患者，需进行6分钟步行试验或心肺运动试验（CPET）评估运动耐量，最大氧耗量（VO?max）＜14ml/kg/min提示术后恢复风险增加。

（三）冠状动脉病变评估

冠状动脉造影（CAG）为诊断金标准，需明确病变支数（左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉）、狭窄程度（≥50%为有意义狭窄）、病变长度、钙化程度（Gensini评分或SYNTAX评分量化病变复杂程度）及侧支循环情况。左主干病变（狭窄≥50%）、三支病变（前降支、回旋支、右冠状动脉均存在≥70%狭窄）、前降支近段严重狭窄合并双支病变为CABG强指征。对于PCI术后再狭窄或多支复杂病变（SYNTAX评分≥33分），CABG的长期生存率优于PCI。冠状动脉CT血管造影（CTA）可作为无法耐受CAG患者的替代检查，但需注意钙化对评估准确性的影响。

（四）合并症优化

1.糖尿病：术前HbA1c控制目标＜7.0%，避免空腹血糖＞10mmol/L或随机血糖＞13.9mmol/L，以降低术后感染及伤口愈合不良风险。使用胰岛素控制血糖者需调整方案，避免术中低血糖。

2.肾功能不全：eGFR＜60ml/min/1.73m2者需评估对比剂肾病风险，术前予生理盐水水化（1ml/kg/h，术前6-12小时至术后12小时），避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。

3.肺功能：FEV1＜1.5L或FEV1/FVC＜50%者需行呼吸功能训练（如深呼吸训练、吹气球），术前1周予支气管扩张剂（如沙丁胺醇）及激素（如布地奈德）改善气道痉挛，戒烟至少2周以减少痰液分泌。

4.外周血管：下肢动脉超声评估大隐静脉质量（内径＞2mm，无严重钙化或血栓），若大隐静脉不可用，需提前评估桡动脉（Allen试验阳性）或胸廓内动脉（IMA）作为替代移植物。

二、手术指征与术式选择

（一）强适应征

1.左主干狭窄≥50%（无论症状程度）；

2.三支血管病变合并LVEF＜50%或糖尿病；

3.前降支近段严重狭窄（≥70%）合并双支或三支病变；

4.PCI术后再狭窄或支架内血栓形成，无法再次PCI；

5.心肌梗死后室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症需同期手术。

（二）相对适应征

1.单支或双支病变但存在大面积存活心肌（缺血面积＞10%左心室）；

2.SYNTAX评分23-32分（需心脏团队讨论，权衡CABG与PCI风险）；

3.合并左心室室壁瘤或二尖瓣反流（需同期手术矫正）。

（三）术式选择

1.体外循环（ON-PUMP）与非体外循环（OFF-PUMP）：OFF-PUMP可减少全身炎症反应及肾损伤风险，适用于高龄（＞75岁）、肾功能不全或合并脑血管病患者；ON-PUMP提供稳定的手术视野，适合复杂多支病变或需同期行瓣膜手术者。

2.移植物选择：首选双侧胸廓内动脉（LIMA至前降支，RIMA至回旋支或右冠状动脉），其10年通畅率＞90%；次选桡动脉（RA，适用于前降支以外的靶血管，需预处理防止痉挛）；大隐静脉（SVG）作为备用移植物（5年通畅率约60%，10年约40%）。全动脉化搭桥（≥