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骨折康复病历模板

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

出院日期：[具体日期]

住院号：[号码]

联系方式：[电话]

主诉

因[受伤原因]致[具体部位]骨折[具体时长]入院。

现病史

患者于[具体时间]，因[具体受伤方式，如车祸、高处坠落、摔倒等]导致[具体部位]受伤，当即感受伤部位剧烈疼痛，伴肿胀、活动受限。伤后无昏迷、恶心、呕吐，无呼吸困难等不适。于当地诊所或医院行简单处理（具体处理措施，如包扎、固定等）后，为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊行X线、CT等相关检查后，以“[具体骨折诊断名称，如左肱骨外科颈骨折、右股骨颈骨折等]”收入我科。自受伤以来，患者精神、睡眠尚可，饮食欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无外地久居史，无疫水、疫区接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

-专科检查：[具体骨折部位]肿胀明显，局部皮肤可见瘀斑，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，关节活动受限。肢体远端血运、感觉及运动可。

辅助检查

-X线检查：[具体部位]X线片显示[骨折部位、类型及移位情况，如左肱骨外科颈骨折，骨折端成角移位等]。

-CT检查：进一步明确骨折的细节，如骨折块的大小、数量、位置关系等（详细描述CT所见）。

-实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查结果（具体数值），大致正常，为手术及后续治疗提供基础参考。

诊断

[具体骨折诊断名称]，如：

1.左肱骨外科颈骨折

2.右桡骨远端骨折

治疗方案

手术治疗

患者入院完善相关检查后，于[手术日期]在[麻醉方式，如臂丛麻醉、硬膜外麻醉等]下行[具体手术名称，如切开复位内固定术、闭合复位髓内钉固定术等]。手术过程顺利，术中出血约[X]ml，未输血，安返病房。术后给予头孢呋辛钠抗感染、帕瑞昔布钠止痛、甘露醇消肿等对症支持治疗。密切观察患者生命体征、伤口情况及患肢血运、感觉、运动情况。

康复治疗

1.早期康复（术后1-2周）

-物理治疗

-术后第1天开始，使用红外线照射伤口周围，每次20分钟，每日2次，以促进局部血液循环，减轻肿胀和疼痛。

-术后第2天开始，对患肢进行气压治疗，每次30分钟，每日2次，预防深静脉血栓形成。

-运动疗法

-指导患者进行未制动关节的主动活动，如握拳、伸指、腕关节屈伸等，每个动作重复10-15次，每日3-4组，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。

-进行患肢肌肉的等长收缩训练，如股四头肌等长收缩、肱二头肌等长收缩等，每次收缩持续5-10秒，然后放松，重复10-15次，每日3-4组，增强肌肉力量。

2.中期康复（术后2-6周）

-物理治疗

-继续红外线照射和气压治疗，频率调整为每日1次。

-增加超声波治疗，每次10-15分钟，每周3次，促进骨折愈合。

-运动疗法

-在医生的指导下，逐渐增加关节活动度训练。如对于上肢骨折，进行肩关节的前屈、后伸、外展等活动；对于下肢骨折，进行膝关节的屈伸活动。活动范围应在患者可耐受的范围内，避免过度活动导致骨折移位。每个动作重复10-15次，每日3-4组。

-进行抗阻训练，如使用弹力带进行肌肉力量训练。以适当的阻力进行肌肉收缩，每个动作重复10-15次，每日3-4组，进一步增强肌肉力量。

3.后期康复（术后6周-3个月）

-物理治疗

-根据骨折愈合情况，可选择磁疗、蜡疗等物理治疗方法，促进骨折部位的血液循环和组织修复，每周2-3次。

-运动疗法

-继续加强关节活动度训练，逐渐恢复关节的正常活动范围。可借助器械进行辅助训练，如使用肩关节康复训练器、膝关节屈伸训练器等。每个动作重复15-20次，每日3-4组。

-进行平衡训练和本体感觉训练，如单腿站立、闭目站立等，每次训练时间根据患者