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广泛期小细胞肺癌诊疗指南

小细胞肺癌（SCLC）是一种高度侵袭性的神经内分泌肿瘤，约占肺癌总数的10%-15%，具有生长迅速、早期转移率高的特点。根据肿瘤累及范围，SCLC分为局限期（LS-SCLC）和广泛期（ES-SCLC），其中广泛期定义为肿瘤超出同侧胸腔，包括对侧肺门/纵隔淋巴结转移、恶性胸腔/心包积液或远处器官转移（如脑、肝、骨、肾上腺等），约占SCLC初诊病例的60%-70%。广泛期SCLC患者预后较差，5年生存率不足5%，因此规范诊疗流程对改善患者生存质量及延长生存期至关重要。

一、诊断与分期

（一）病理诊断

SCLC的确诊依赖组织或细胞学病理检查。典型病理特征为肿瘤细胞小（约为淋巴细胞的2-3倍）、核质比高、核深染、核仁不明显，常见广泛坏死及核分裂象（10个/10高倍视野）。免疫组化标记中，神经内分泌标志物（突触素Syn、嗜铬粒蛋白CgA、CD56）阳性率高，CK（通常为CK8/18）可灶性阳性，而TTF-1阳性率约80%-90%（有助于与肺外小细胞癌鉴别）。需注意与非小细胞肺癌（NSCLC）的小细胞亚型、肺神经内分泌瘤（如大细胞神经内分泌癌）及肺外小细胞癌（如消化道、泌尿系统来源）鉴别。对于细胞学标本（如胸水、细针穿刺），若形态符合小细胞特征且神经内分泌标记阳性，可作为诊断依据，但需结合临床排除其他原发灶。

（二）分期评估

广泛期SCLC的分期需通过全面影像学检查明确肿瘤范围。推荐采用PET-CT（或增强CT）进行胸、腹、盆腔扫描，以评估原发灶、淋巴结及远处转移（如肝、肾上腺）；头颅MRI（平扫+增强）是脑转移的首选检查（CT对小脑、脑干转移敏感度较低）；骨扫描（或PET-CT）用于评估骨转移。根据IASLC2023年更新的分期标准，广泛期包括：①同侧胸腔外淋巴结转移（如对侧纵隔/肺门淋巴结）；②远处器官转移（M1a：胸膜/心包转移；M1b：单器官转移；M1c：多器官转移）；③恶性胸腔/心包积液（需排除感染等非肿瘤因素）。对于无法耐受PET-CT的患者，可选择胸部增强CT+全腹增强CT+头颅MRI+骨扫描。

（三）基线评估

治疗前需完善以下评估：①体力状态（PS）评分（ECOG0-2分可耐受标准化疗，PS≥3分建议支持治疗）；②血常规、肝肾功能、电解质（尤其注意铂类药物对肾功能的影响）；③肿瘤标志物（神经元特异性烯醇化酶NSE、胃泌素释放肽前体ProGRP，可用于疗效监测）；④心电图及心功能评估（蒽环类药物需注意，但SCLC治疗较少使用）；⑤免疫治疗前需筛查乙肝、丙肝、HIV（避免免疫激活导致病毒复燃）。

二、一线治疗

广泛期SCLC的一线治疗以系统性化疗联合免疫治疗为核心，目标为控制肿瘤进展、延长生存期并改善生活质量。

（一）免疫联合化疗方案

1.阿替利珠单抗联合EP方案（IMpower133研究）

该方案为广泛期SCLC的标准一线选择。具体方案：依托泊苷（100mg/m2，d1-3）+顺铂（75mg/m2，d1）或卡铂（AUC5，d1），每3周为1周期，联合阿替利珠单抗（1200mg，d1），共4-6周期，后续阿替利珠单抗单药维持至疾病进展或不可耐受毒性。IMpower133研究显示，联合组中位总生存期（OS）12.3个月（vs安慰剂组10.3个月），1年OS率51.7%vs38.2%，且安全性可控（3-4级不良反应主要为血液学毒性，如中性粒细胞减少、贫血）。

2.度伐利尤单抗联合EP方案（CASPIAN研究）

另一项关键研究CASPIAN显示，度伐利尤单抗（1500mg，d1）联合EP方案（依托泊苷+顺铂/卡铂），每3周1次，共4周期，后续度伐利尤单抗单药维持，中位OS达12.9个月（vs单纯化疗组10.5个月），2年OS率22.2%vs14.4%。该方案同样被国内外指南推荐为一线标准治疗。

3.帕博利珠单抗联合EP方案（KEYNOTE-604研究）

尽管KEYNOTE-604研究未达到OS的统计学显著性（中位OS10.8个月vs9.7个月），但关键次要终点无进展生存期（PFS）显著延长（4.5个月vs4.3个月），且PD-L1CPS≥10的亚组OS获益更明显（12.7个月vs9.3个月）。因此，对于PD-L1高表达患者，可考虑帕博利珠单抗联合化疗。

（二）单纯化疗方案（无免疫治疗条件时）

对于无法接受免疫治疗的患者（如严重免疫相关性疾病史、活动性感染），标准方案为EP（依托泊苷+顺铂）或EC（依托泊苷+卡铂）方案。顺铂的肾毒性及胃肠道反应较重，卡铂的血液学毒性（血小板减少）更明显，需根据患者肾功能（肌酐清除率≥60ml/min可选用顺铂）、PS评分及合并症选择。EP方案具体剂量：依托泊苷100mg/m2d1-3，顺铂7