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冠心病门诊病历书写范文

一、一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复胸闷、胸痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现胸闷、胸痛症状，疼痛部位主要位于胸骨后及心前区，范围约手掌大小，呈压榨性疼痛，可向左肩部及左上肢放射，每次发作持续约[X]分钟，一般不超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。上述症状间断发作，每年发作约[X]次，未系统诊治。

近[X]天来，患者因劳累后上述症状加重，发作频率增加至每天[X]次，每次发作持续时间延长至约[X]分钟，含服硝酸甘油后缓解时间较前延长。发作时伴有心悸、气短，无头晕、黑矇，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。为进一步诊治，遂来我院门诊就诊。

患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

1.高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制在[具体血压范围]mmHg。

2.糖尿病病史[X]年，平时皮下注射胰岛素控制血糖，空腹血糖控制在[具体血糖范围]mmol/L，餐后2小时血糖控制在[具体血糖范围]mmol/L。

3.否认肝炎、结核等传染病史。

4.否认外伤、手术史。

5.否认输血史。

6.预防接种史不详。

五、个人史

1.吸烟史[X]年，平均每天[X]支，未戒烟。

2.偶尔饮酒，每周饮酒约[X]次，每次饮用白酒约[X]两。

3.饮食偏咸，喜食油腻食物。

4.平时缺乏体育锻炼。

六、家族史

父亲患有冠心病，于[具体年龄]岁时因急性心肌梗死去世；母亲患有高血压病。否认家族性遗传病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏次数]次/分

呼吸：[具体呼吸次数]次/分

血压：[具体血压数值]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[具体心率次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.心电图（ECG）：本次就诊时心电图示窦性心律，[具体导联]ST段压低[具体数值]mV，T波倒置。

2.心脏超声（UCG）：左心房内径[具体数值]mm，左心室内径[具体数值]mm，室壁运动未见明显异常，左心室射血分数（LVEF）[具体数值]%。

3.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

生化检查：空腹血糖[具体数值]mmol/L，甘油三酯（TG）[具体数值]mmol/L，总胆固醇（TC）[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）[具体数值]mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[具体数值]U/L，均在正常范围内。

九、初步诊断

1.冠心病

-不稳定型心绞痛

2.高血压病[具体分级]

3.2型糖尿病

十、诊断依据

1.冠心病（不稳定型心绞痛）

-患者有反复胸闷、胸痛病史，疼痛部位、性质、发作特点及缓解方式符合心绞痛表现。

-近期症状加重，发作频率增加、持续时间延长，含服硝酸甘油后缓解时间延长。

-心电图示S