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产气杆菌性肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，78岁，住院号：20250815006，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重伴呼吸困难1天”于2025年8月15日10：00由急诊收入呼吸内科病房。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病史5年，曾于2020年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，自行口服“头孢呋辛酯片0.5gbid”治疗2天，症状无明显缓解。1天前患者出现呼吸困难，活动后加重，静息状态下呼吸频率约28次/分，伴意识稍模糊，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.2×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg；胸部CT示：双肺下叶可见大片状高密度影，内见散在含气空腔，考虑感染性病变，产气菌感染可能。急诊予“头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq8h”抗感染、“无创呼吸机辅助通气（模式PSV，IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O，FiO?50%）”改善通气后，以“产气杆菌性肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后”收入我科。

（三）体格检查

T38.7℃，P112次/分，R30次/分，BP150/95mmHg，SpO?88%（无创呼吸机辅助通气下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈浊音，双肺下叶可闻及大量湿性啰音，偶闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-08-15急诊）：白细胞计数18.2×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%，单核细胞百分比2.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.4%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L；C反应蛋白（CRP）156mg/L；降钙素原（PCT）3.8ng/ml；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L，血糖9.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L；血气分析（2025-08-15急诊，无创呼吸机辅助通气下）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??28mmol/L，BE-1.2mmol/L；痰培养+药敏（2025-08-15入院后）：产气肠杆菌（+++），对头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。

2.影像学检查：胸部CT（2025-08-15急诊）：双肺下叶可见大片状高密度影，密度不均匀，内见散在小含气空腔，边界模糊，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔可见少量胸腔积液，最大深度约2cm。

3.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段未见明显异常。

（五）病情评估

患者为老年男性，基础疾病较多（高血压、糖尿病、冠心病），免疫力低下，此次因产气杆菌感染引发肺炎，病情较重，已出现Ⅱ型呼吸衰竭，存在感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等潜在风险。目前患者体温高，咳嗽、咳痰明显，呼吸困难，需无创呼吸机辅助通气，营养状况欠佳（白蛋白32g/L），血钠偏低（132mmol/L），需密切监测病情变化，加强护理干预。

二、护理计划与