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肺炎家庭护理查房记录

一、疾病介绍

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由细菌、病毒、支原体等多种病原体引起，也可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物等导致。临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰，部分患者可伴有胸痛、呼吸困难等症状。若不及时治疗和护理，可能会引发脓胸、脓气胸、肺脓肿等并发症，严重时甚至会危及生命。家庭护理在肺炎患者的康复过程中起着至关重要的作用，科学合理的护理能够帮助患者缓解症状、促进恢复、预防并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，于2025年6月10日因“发热、咳嗽、咳痰3天”入院，经检查诊断为细菌性肺炎，于6月20日病情稳定后出院，目前处于家庭康复阶段。

患者入院时体温39.5℃，脉搏105次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg。咳嗽频繁，咳黄色脓痰，量较多，约50-60ml/日，伴有胸闷、乏力。血常规检查显示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT显示右肺下叶可见斑片状高密度影。入院后给予抗感染、止咳、化痰、退热等对症治疗，经过10天的治疗，患者症状明显改善。

出院时体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。咳嗽次数减少，咳少量白色黏痰，量约10-15ml/日，胸闷、乏力症状缓解。复查血常规，白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%；胸部CT显示右肺下叶炎症较前明显吸收。

三、护理评估

（一）症状评估

目前患者张某体温维持在36.5-37.2℃之间，无发热症状。仍有咳嗽，每日约5-8次，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，痰液较易咳出。无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，精神状态良好，活动耐力较出院时有所提高，可在室内缓慢行走约30分钟后稍感疲劳。

（二）体征评估

脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（三）实验室及影像学检查评估

出院后第7天（2025年6月27日）复查血常规，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，各项指标均在正常范围内。暂未复查胸部CT，计划于出院后1个月进行复查。

（四）心理及社会评估

患者对自身病情有一定了解，因病情逐渐好转，情绪稳定，积极配合家庭护理。家属对患者的照顾较为细心，能够按照医护人员的指导协助患者进行康复护理。家庭居住环境整洁、通风良好，有利于患者休养。患者有一定的医疗常识，能够遵守医嘱按时服药。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物黏稠、咳嗽反射减弱有关，目前虽痰液较易咳出，但仍需注意保持呼吸道通畅。

活动无耐力：与疾病消耗、体力尚未完全恢复有关，患者活动后易出现疲劳。

知识缺乏：关于肺炎康复期的饮食、用药、预防复发等方面的知识有待进一步加强。

潜在并发症风险：如肺部感染复发、肺功能下降等。

五、护理措施

（一）保持呼吸道通畅

指导患者有效咳嗽：协助患者取舒适体位，先行5-6次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，将痰咳至咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。每日定时协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次拍背时间约5-10分钟，每日2-3次，促进痰液排出。

保证充足水分摄入：鼓励患者每日饮水1500-2000ml，以稀释痰液，利于痰液咳出。

（二）改善活动耐力

制定合理的活动计划：根据患者的体力状况，逐渐增加活动量。开始时每日可在室内活动2-3次，每次10-15分钟，之后逐渐延长活动时间和增加活动次数，避免过度劳累。活动过程中密切观察患者的反应，若出现心慌、气短、疲劳等症状，应立即停止活动并休息。

保证充足的休息和睡眠：为患者创造安静、舒适的休息环境，保证每日睡眠时间不少于8小时，有利于体力恢复。

（三）健康教育

用药指导：向患者及家属详细说明目前服用药物的名称、剂量、用法、服药时间及可能出现的不良反应。患者目前服用阿莫西林胶囊，0.5g/次，3次/日，饭后服用，告知患者需按时按量服药，不可自行增减药量或停药，服药期间若出现皮疹、恶心、呕吐等不适症状，应及时就医。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。保证饮食规律，少食多餐，避免暴饮暴食。

预防复发指导：告知患者注意保暖，避免受凉，根据天气变化及时增减衣物。保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟左右。避免前往人群密集的场所，减少交叉感染的机会。养成良好的个人卫生习惯，勤洗手，咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻。