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腰椎间盘突出病护理查房

详细内容

病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现腰痛，疼痛呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。此后腰痛症状反复发作，近1周来，腰痛加重，并向右下肢放射，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，伴有麻木感，行走困难，为求进一步诊治收入院。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物过敏史。个人史无特殊，家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，尤其是前屈和后伸活动。L4-L5棘突旁右侧压痛明显，并向右下肢放射。直腿抬高试验右侧30°阳性，加强试验阳性，左侧60°阴性。右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧踇背伸肌力减弱。

辅助检查：腰椎CT示L4-L5椎间盘向右侧后方突出，压迫硬膜囊及右侧神经根。

护理评估

疼痛评估

患者自述腰痛及右下肢放射痛，疼痛程度评分（NRS）为7分（0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛在活动、站立及久坐后加重，休息及平卧时稍缓解。询问患者疼痛的性质为刺痛、灼痛，伴有麻木感。评估疼痛对患者睡眠、日常生活活动及心理状态的影响，患者因疼痛夜间睡眠质量差，翻身困难，日常生活如行走、弯腰等活动明显受限，情绪焦虑、烦躁。

躯体活动功能评估

患者腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转活动均有不同程度的障碍。右下肢因疼痛和麻木，肌力有所减弱，尤其是踇背伸肌力，影响患者的行走能力，步态不稳，需要借助拐杖辅助行走。评估患者的日常生活活动能力，如穿衣、洗漱、如厕等均受到一定程度的影响。

心理状态评估

由于疾病的折磨和生活质量的下降，患者出现明显的焦虑和抑郁情绪。担心疾病的治疗效果和预后，害怕遗留残疾影响今后的生活和工作。与患者沟通时，发现患者情绪低落，对治疗缺乏信心。

生活习惯评估

了解患者的生活习惯，患者从事办公室工作，长期久坐，缺乏运动。平时喜欢睡软床，工作压力较大，生活不规律。这些因素可能与腰椎间盘突出的发生和发展有关。

护理诊断

疼痛

与腰椎间盘突出压迫神经根有关。依据为患者自述腰痛及右下肢放射痛，NRS评分7分，腰椎棘突旁压痛及下肢放射痛阳性。

躯体活动障碍

与疼痛、神经根受压导致下肢肌力减弱有关。表现为腰椎活动受限，右下肢行走困难，日常生活活动能力下降。

焦虑

与疾病的痛苦、担心预后有关。患者情绪焦虑、烦躁，对治疗缺乏信心。

知识缺乏

缺乏腰椎间盘突出病的防治和康复知识。患者不了解疾病的发生原因、治疗方法及康复注意事项。

护理目标

疼痛

患者在住院期间疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下，疼痛对睡眠和日常生活的影响明显减轻。

躯体活动障碍

患者在康复治疗后，腰椎活动度增加，右下肢肌力逐渐恢复，能够独立完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、如厕等，行走能力明显改善。

焦虑

患者在护理人员的心理支持和健康教育下，焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

知识缺乏

患者在出院前能够掌握腰椎间盘突出病的防治和康复知识，如正确的姿势、运动方式、日常生活注意事项等。

护理措施

疼痛护理

1.体位护理：协助患者卧硬板床，保持正确的体位。仰卧位时，可在膝下垫一软枕，使膝关节微屈，以放松腰部肌肉；侧卧位时，应保持脊柱在一条直线上，可在两腿之间夹一软枕。定时协助患者翻身，防止压疮的发生，翻身时应保持脊柱的稳定性，采用轴线翻身法。

2.物理治疗：遵医嘱给予患者热敷、按摩、牵引等物理治疗。热敷可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。按摩应由专业人员进行，手法要轻柔，避免加重损伤。牵引治疗可增加椎间隙宽度，减轻椎间盘对神经根的压迫，牵引的重量和时间应根据患者的具体情况进行调整。

3.药物治疗：遵医嘱给予患者止痛药物，如非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂等。观察药物的疗效和不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等症状。同时，可配合使用神经营养药物，促进神经功能的恢复。

4.疼痛评估与记录：密切观察患者的疼痛变化，每4小时进行一次疼痛评估，记录疼痛的部位、性质、程度、发作时间及缓解因素等。根据评估结果及时调整护理措施。

躯体活动障碍护理

1.康复训练指导：在患者疼痛缓解后，指导患者进行康复训练。早期可进行床上的肢体活动，如直腿抬高训练、屈膝屈髋训练等，以增强下肢肌力。随着病情的好转，逐渐增加训练的强度和难度，如进行腰背肌锻炼，可采用五点支撑法、三点支撑法、小飞燕等方法。康复训练应循序渐进，避免过度劳累。

2.协助日常生活活动：在患者活动受限期间，协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、如厕等。鼓励患者尽量自己完成力所能及的事情，以提高其自理能力。

3.辅助器具的使用：为患者提供合适的辅助器