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褥疮护理查房范文

病史汇报

患者，男性，78岁，因“脑梗死”致右侧肢体偏瘫2年余，长期卧床。于1周前家属发现其骶尾部皮肤破溃，为求进一步治疗收入我科。患者既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血糖正常。

入院时，患者神志清楚，精神欠佳，营养状况一般，BMI为19kg/m2。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，生活完全不能自理。骶尾部可见一约5cm×4cm大小的溃疡，深达肌层，创面有黄色渗出物，周边皮肤红肿，局部皮温升高，有压痛。

护理评估

1.Braden压疮风险评估：患者评分9分，提示极高危。主要影响因素包括活动能力受限（右侧肢体偏瘫，长期卧床）、移动能力受限（需他人协助翻身）、潮湿（大小便失禁）、营养状况差（BMI偏低）等。

2.伤口评估：骶尾部溃疡为IV期压疮，创面呈椭圆形，边缘不整齐，基底可见黄色坏死组织及脓性分泌物，周围皮肤红肿，有潜行，深度约3cm。伤口周围皮肤温度较正常皮肤略高，疼痛评分为4分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

3.全身状况评估：患者生命体征平稳，体温37.5℃，血压130/80mmHg，心率82次/分，呼吸20次/分。实验室检查：血常规示白细胞11.0×10?/L，中性粒细胞比例80%；血清白蛋白30g/L。存在轻度贫血，血红蛋白90g/L。

护理诊断

1.皮肤完整性受损：与长期卧床、局部组织受压有关。

2.疼痛：与骶尾部压疮创面刺激有关。

3.有感染的危险：与压疮创面暴露、机体抵抗力下降有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与长期卧床、食欲减退有关。

5.自理能力缺陷：与右侧肢体偏瘫有关。

护理目标

1.患者压疮创面逐渐愈合，在住院期间创面面积缩小至少1/3。

2.患者疼痛程度减轻，疼痛评分降至2分以下。

3.患者未发生感染，体温、血常规等指标维持在正常范围。

4.患者营养状况改善，血清白蛋白水平升至35g/L以上。

5.患者在协助下能完成部分日常生活活动。

护理措施

皮肤护理

1.减压措施

-使用气垫床，保持气垫床充气良好，每2小时检查一次气垫床的压力及运行情况。

-定时翻身，每2小时协助患者翻身一次，采用30°侧卧交替法，避免患者直接卧于骶尾部。翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。

-在骨隆突处，如足跟、肘部等部位使用减压贴保护，减少局部压力。

2.伤口处理

-每日进行伤口换药，严格遵守无菌操作原则。先用生理盐水冲洗伤口，去除创面的分泌物及坏死组织，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤。

-根据伤口情况选择合适的敷料。由于患者压疮为IV期，有较多坏死组织和渗出物，先使用藻酸盐敷料填充伤口，吸收渗液，促进肉芽组织生长。待坏死组织减少、渗出液变少时，改用泡沫敷料覆盖，保护新生的肉芽组织。

-观察伤口愈合情况，包括创面大小、深度、颜色、渗出物的量及性质等，做好记录。如发现伤口有异味、渗血、红肿加重等异常情况，及时报告医生处理。

疼痛护理

1.评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，了解疼痛的诱发因素和缓解因素。

2.采取非药物止痛方法，如分散患者注意力，为患者播放喜欢的音乐、讲故事等；保持病室安静、舒适，减少不良刺激。

3.如患者疼痛较明显，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊等。用药后观察止痛效果及药物不良反应。

感染预防

1.严格执行手卫生制度，医护人员在接触患者前后、进行伤口换药等操作前后均应洗手或使用快速手消毒剂消毒双手。

2.保持患者皮肤清洁干燥，及时清理大小便失禁的污物，避免尿液和粪便对皮肤的刺激。每日用温水为患者擦拭身体，尤其是会阴部、骶尾部等部位。

3.加强病室环境管理，保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟。定期对病室进行消毒，地面和物体表面用含氯消毒剂擦拭。

4.密切观察患者体温、血常规等指标的变化，如发现体温升高、白细胞计数增高等感染迹象，及时遵医嘱使用抗生素治疗。

营养支持

1.评估患者的饮食情况，了解患者的饮食习惯和食欲。与营养师共同制定个性化的营养计划，保证患者摄入足够的蛋白质、热量、维生素和矿物质。

2.给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。对于食欲较差的患者，可采取少食多餐的方式进食。

3.必要时遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注白蛋白、复方氨基酸等，以改善患者的营养状况。

4.定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等指标，了解营养支持的效果。

生活护理

1.协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣、如厕等。鼓励患者使