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一例终末期肾病患者腹膜透析的个案护理

引言

终末期肾病（ESRD）是各种慢性肾脏疾病进展的终末阶段，患者的肾功能严重受损，无法维持正常的生理功能，需要依靠肾脏替代治疗来维持生命。腹膜透析（PD）作为一种重要的肾脏替代治疗方式，具有操作简便、对血流动力学影响小、保护残余肾功能等优点，被广泛应用于终末期肾病的治疗。然而，腹膜透析治疗过程中可能会出现各种并发症，如腹膜炎、导管相关感染、营养不良等，这些并发症不仅会影响患者的治疗效果和生活质量，还可能危及患者的生命。因此，对终末期肾病患者腹膜透析进行全面、细致的个案护理具有重要的临床意义。

病例介绍

患者，男，58岁，因“发现血肌酐升高10年，规律血液透析3年，改为腹膜透析1个月”入院。患者10年前体检时发现血肌酐升高，诊断为慢性肾衰竭，给予保肾、降压等对症治疗。3年前血肌酐进行性升高，开始规律血液透析治疗。1个月前因动静脉内瘘闭塞，改为腹膜透析治疗。入院时患者神志清，精神可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。贫血貌，睑结膜及甲床苍白，双下肢轻度水肿。实验室检查：血红蛋白70g/L，血肌酐800μmol/L，尿素氮25mmol/L，血钾4.5mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。腹部B超示：双肾萎缩，腹膜透析导管位置正常。

护理评估

1.健康史：患者有10年慢性肾衰竭病史，3年血液透析史，1个月腹膜透析史。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，一直规律服用降压药物治疗，血压控制尚可。有糖尿病病史5年，一直皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制一般。

2.身体状况：患者贫血貌，睑结膜及甲床苍白，双下肢轻度水肿。腹部触诊无压痛、反跳痛，腹膜透析导管出口处无红肿、渗液。

3.心理社会状况：患者对腹膜透析治疗存在担忧和恐惧心理，担心治疗效果和并发症的发生。由于长期患病，患者经济负担较重，家庭支持系统较弱，对治疗的依从性较差。

4.知识水平：患者对腹膜透析的相关知识了解较少，缺乏自我护理的技能和经验。

护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量：与长期蛋白尿、食欲减退、透析丢失蛋白质等因素有关。

2.有感染的危险：与腹膜透析导管置入、机体抵抗力下降等因素有关。

3.焦虑：与疾病的长期折磨、经济负担重、对治疗效果的担忧等因素有关。

4.知识缺乏：缺乏腹膜透析的相关知识和自我护理技能。

5.潜在并发症：腹膜炎、导管相关感染、失衡综合征、高钾血症等。

护理目标

1.患者营养状况得到改善，体重增加，血红蛋白水平提高。

2.患者未发生感染，腹膜透析导管出口处无红肿、渗液，透析液清澈。

3.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

4.患者掌握腹膜透析的相关知识和自我护理技能，能够正确进行腹膜透析操作。

5.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

护理措施

营养护理

1.饮食评估：评估患者的饮食习惯、食欲、体重、血红蛋白等情况，制定个性化的饮食计划。

2.饮食指导：指导患者摄入高热量、高蛋白质、高维生素、低磷、低钾的饮食。蛋白质摄入量为1.2～1.5g/（kg·d），其中优质蛋白质占50%以上，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等。热量摄入量为35～40kcal/（kg·d），以碳水化合物和脂肪为主。同时，指导患者控制磷、钾的摄入，避免食用含磷、钾高的食物，如动物内脏、坚果、香蕉、橘子等。

3.营养支持：对于食欲欠佳、营养不良的患者，可给予口服营养补充剂，如复方α-酮酸片、肠内营养制剂等。必要时，可给予静脉营养支持。

4.定期监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，了解患者的营养状况，及时调整饮食计划和营养支持方案。

感染预防护理

1.腹膜透析导管护理：保持腹膜透析导管出口处清洁干燥，定期换药。换药时严格遵守无菌操作原则，观察导管出口处有无红肿、渗液、疼痛等情况。指导患者避免剧烈运动和牵拉导管，防止导管移位、扭曲、受压。

2.透析液管理：严格遵守腹膜透析操作规程，确保透析液的输入和引出过程无菌。透析液应在使用前检查有效期、外观、温度等，如有异常应及时更换。透析液在腹腔内保留时间应根据患者的具体情况而定，一般为4～6小时。

3.环境管理：保持透析环境清洁卫生，定期进行空气消毒。患者应居住在清洁、通风、安静的房间，避免与感染患者接触。

4.个人卫生：指导患者保持个人卫生，勤洗澡、勤换衣服。注意口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙。保持会阴部清洁，勤换内裤。

5.观察与处理：密切观察患者的体温、腹痛、腹胀、透析液的颜色、性质、量等情况，如有异常应及时报告医生。一旦发生感染，应遵医嘱及时给予抗感染治疗。

心理护理

1.心理评估：评估