一例高血压性脑出血患者的个案汇报.docxVIP

一例高血压性脑出血患者的个案汇报

患者基本信息

患者男性，68岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。患者有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。既往无糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，无药物过敏史。

入院检查

-体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压200/120mmHg。神志模糊，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧病理征阳性。颈抵抗（+）。

-实验室检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%；凝血功能正常；肝肾功能、电解质基本正常；血糖7.8mmol/L。

-影像学检查：头颅CT示左侧基底节区高密度影，大小约5cm×4cm，周围有低密度水肿带，中线结构向右侧移位约0.5cm。

诊断

根据患者的临床表现、病史及影像学检查，诊断为高血压性脑出血（左侧基底节区）。

治疗过程

-一般治疗

-患者入院后立即给予卧床休息，保持安静，避免情绪激动和用力。持续心电监护，监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。

-吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔和呼吸道分泌物，防止窒息。

-建立静脉通道，维持水、电解质和酸碱平衡。给予营养支持，保证患者每日所需的热量、蛋白质等营养物质。

-控制血压

-患者血压高达200/120mmHg，过高的血压会增加再出血的风险，因此需要积极控制血压。但血压不宜降得过低，以免影响脑灌注。

-初始给予静脉泵入硝普钠，根据血压调整泵入速度，使血压维持在160/90mmHg左右。在血压稳定后，逐渐过渡到口服降压药物，选用硝苯地平控释片和厄贝沙坦联合降压治疗。

-降低颅内压

-脑出血后会导致颅内压升高，引起脑疝等严重并发症，因此需要积极降低颅内压。

-给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每6小时1次，同时加用呋塞米20mg静脉注射，每12小时1次，以增强脱水效果。在使用脱水药物过程中，密切观察患者的尿量、电解质变化，防止出现水电解质紊乱。

-止血治疗

-虽然一般认为高血压性脑出血凝血机制正常，不需要常规使用止血药物，但在出血早期可适当使用止血药物，以防止继续出血。

-给予氨甲环酸1.0g静脉滴注，每日2次，连用3天。

-手术治疗评估

-患者左侧基底节区出血量大，中线结构有移位，有手术指征。但患者年龄较大，手术风险较高，需要综合评估患者的身体状况和手术耐受性。

-请神经外科会诊，经过多学科讨论，考虑患者家属对手术风险的顾虑，决定先采取保守治疗，密切观察病情变化。

-并发症的防治

-肺部感染：患者神志模糊，咳嗽反射减弱，容易发生肺部感染。加强呼吸道管理，定期翻身、拍背，促进痰液排出。根据痰培养和药敏试验结果选用敏感抗生素治疗，给予头孢哌酮舒巴坦3.0g静脉滴注，每日2次。

-应激性溃疡：脑出血患者容易发生应激性溃疡，给予奥美拉唑40mg静脉注射，每日1次，以预防应激性溃疡的发生。同时观察患者有无呕血、黑便等症状，定期复查大便潜血试验。

-下肢深静脉血栓形成：患者长期卧床，下肢活动减少，容易发生下肢深静脉血栓形成。给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，同时鼓励患者在床上进行肢体被动活动，促进血液循环。

病情观察

-意识状态：密切观察患者的意识状态变化，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估。患者入院时GCS评分为10分（睁眼反应2分，语言反应3分，肢体运动反应5分）。在治疗过程中，定期进行GCS评分，若评分逐渐升高，提示病情好转；若评分降低，提示病情加重。

-瞳孔变化：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射等情况。若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示可能发生脑疝，需要立即采取抢救措施。

-生命体征：持续监测患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征。血压过高或过低都不利于患者的病情恢复，需要及时调整降压药物的剂量；心率过快可能提示患者存在心功能不全或其他并发症，需要进一步检查和处理；呼吸频率和节律的改变可能与颅内压升高或肺部感染等有关；体温升高可能提示存在感染等情况。

-肢体活动：观察患者右侧肢体的肌力恢复情况，定期进行肢体肌力评估。鼓励患者进行肢体康复训练，促进肢体功能恢复。

康复治疗

-早期康复：在患者病情稳定后，即开始进行早期康复治疗。包括肢体的被动运动、按摩、针灸等，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。每天进行2-3