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2024恶性高血压的管理与进展(附图表)

恶性高血压(MHT)是一种血压过度升高和疾病进展加速的高血压急症。其特征包括急性微血管损伤和自动调节功能衰竭，可影响视网膜、大脑、心脏、肾脏和血管树，须在数小时内降低血压，以减轻患者的风险。绝对的血压水平和升高速度决定了靶器官损害的风险。尽管抗血管生成和免疫抑制治疗也可引发高血压急症，降压方案依从性差仍然是MHT最常见的原因。根据患者临床表现，可采用肠外或口服治疗开始降压。目前，MHT的循证结局数据不足。有效的治疗科改善MHT患者预后然而患者发生心血管和肾脏不良结局的风险仍然较高。近期，发表于JAmCollCardio/的综述对MHT相关病因、病理生理学、相

关检查、治疗、预后及挑战等内容进行了详细介绍。

恶性高血压概述

MHT最初被定义为同时存在重度高血压和双侧视网膜病变。相关研究表明，在药物治疗无效的情况下，重度高血压合并晚期视网膜病变(视

网膜出血和棉绒斑伴或不伴有视乳头水肿)患者的生存期有限。

有效的降压药物和监测心血管疾病(CVD)风险的筛查方法的出现，极大地改善了MHT的预后。但因其危及生命的靶器官损害进展，MHT

仍应被视为一种紧急情况。

与MHT相关的视网膜病变是其他血管损伤的重要指标，可能并存急性

肾损伤和血栓性微血管病变(TMA)。由于全身微循环损伤是MHT的

病理特征，且急性肾损伤患者可能没有视网膜病变，“急性高血压微血

管病变”可能更具信息性。

1.病因及触发因素

√尚无特定的血压阈值可用于定义MHT。大多数情况下，舒张压在120mmHg以下，MHT很少发生。原则上，只要刺激足够强大和持续，任何导致血压急剧升高的诱因均可引起MHT。√继发性高血压(包括肾动脉狭窄、盐皮质激素过多和嗜铬细胞瘤)与MHT相关，但作为单一病因的情况不常见。√最近发现，细胞毒性和抗血管生成药物也与重度高血压和TMA相关。抗血管生成药物(血管内皮生长因子和酪氨酸激酶抑制剂)和免疫抑制剂，包括钙调磷酸酶抑制剂，与重度高血压的发生相关。相关病例报告和病例系列研究表明这些药物与MHT和可逆性后部脑病综合征(PRES)的发生相关。√MHT病理生理学涉及直接血管收缩效应和内皮损伤，从而导致重度高血压伴或不伴TMA。√MHT与IgA肾病和其他肾脏疾病(包括肾小球肾炎)相关，但因MHT相关肾衰竭常伴有蛋白尿和血尿，因此在急性期很难区分。大多数MHT患者有血压控制不佳或未经治疗的原发性高血压病史。常规口服药物依从性差和突然停药(尤其是抗交感神经药物)可导致重度高血压。然而，尽管许多高血压患者的血压未得到控制，但进展为MHT情况并不常见。在直接升高血压的因素中，肾素-血管紧张素系统(RAS)和补体系

统的遗传变异可能导致血管损伤并促进进展为MHT。

2.病理生理学

实验证据表明，MHT多为血管紧张素介导的高血压类型，伴有显著RAS激活。RAS激活程度高度可变，并与血管损伤的严重程度和TMA的存在相关。RAS激活已被证明是由缺血性肾病和高血压引起的血管损

伤触发的继发事件(图1)。

图1MHT病理生理学

MHT的特征是小动脉的肌内膜增生，以及纤维蛋白(和其他血清蛋白)通过坏死的血管壁渗漏引起的纤维蛋白样坏死。在肾脏中，传入小动脉的肌内膜增厚导致管腔狭窄和RAS激活，进一步升高血压，加重

血管损伤(图2)。

图2肾活检(47岁女性)伴MHT、肾功能不全和TMA

注：镜下可见肌内膜增生伴纤维蛋白样坏死、小动脉近端闭塞(箭头)、

肾小球缺血性皱缩伴肾小囊腔增宽(*)。

虽然RAS激活通常与MHT存在因果关系，但血管紧张素Ⅱ介导的醛固酮分泌和交感神经激活进一步加速了血压升高。实验性证据表明黏附分子明显上调，随后单核细胞和巨噬细胞浸润。在MHT诱导的血管损伤中，一个关键调节因子是核因子-kB(NF-kB)。作者发现，无论是降压治疗还是直接抑制NF-kB(黏附分子和促炎细胞因子的关键调节

因子),都可以减轻MHT相关的血管改变和炎症。

免疫细胞(包括单核细胞、淋巴细胞及其衍生的细胞因子)内流在多

大程度上促进了MHT的进展尚不清楚。实验性研究提示，淋巴细胞和

单核细胞在高血压、血管重构和内皮功能的发展中发挥因果作用。在MHT患者的肾活检中，有明显的单核细胞内流和补体激活增加的证据，

提示抗炎治疗可能减轻MHT诱发的肾损伤。

相关检查

MHT是一种需要立即降压的高血压急症；然而，其检查不应以任何方式延误治疗。