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2024人工破膜的应用(含流程图讲解操作要点)

人工破膜(ARM)俗称“破水术”,即人为的方式干预撕破宫口处羊膜，以便观察羊水颜色、加强宫缩、加速产程进展，是自然分娩过程中较为常见

的一种引产方式。

一、ARM历史及学者对其认知的判断

ARM从有文献记载的11世纪开始一直应用于产科临床。20世纪末期，开始有学者对ARM手术方式提出了质疑，出现了不同的观点。产科工作

者已达成共识，ARM这一侵入性手术，不再作为必须的产程干预措施。

二、ARM的临床应用

诱发宫缩-引产

01ARM引产

应用指征：

(1)具备阴道试产引产(IOL)的条件。(2)子宫颈Bishop评分≥7分。

相对禁忌证：(1)胎头未入盆。(2)胎头未紧贴子宫颈。ARM准操作流

程见图1。

听胎心

听胎心

常规消毒铺巾

血管钳或针头行人工破膜

(宫缩间歇期操作)

Y

立即听胎心

同时观察羊水量、颜色及宫缩情况

V

无异常

有规律宫缩

立即使用

缩宫素(常

用于子宫

颈球囊取

出后)

静滴

缩宫素

开启绿色通道急诊剖宫产

有急诊剖宫产指征(如脐带脱垂等)

无异常

无规律宫缩

观察30~60min

监测产程进展

有异常

内诊

图1ARM操作流程

02在球囊促子宫颈成熟的基础上行ARM

ARM更多的是运用于采用药物或机械引产方式诱发规律宫缩之后。如子

宫颈Bishop评分≤6分，放置球囊导管引产，12h后取出球囊，ARM

后推荐立即静滴缩宫素；如果球囊促子宫颈成熟无效或效果不明显，无法

行ARM时，可序贯使用地诺前列酮药物促子宫颈成熟，或者24h后再次

放置子宫颈球囊。

目前我国有学者认为，ARM后应观察30～60min,宫缩无加强再使用小

剂量的缩宫素。

缩短产程-催产

01不主张产程中常规行ARM

2020年中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会联合制定的《正常分娩临床实践指南》已明确规定，不主张产程中常规行

ARM。

02不提倡潜伏期行ARM,推荐活跃期行ARM

进入活跃期后ARM,一般指宫口≥5cm时破膜。若ARM后出现协调性宫缩乏力时，可使用缩宫素促进产程进展。ARM术联合静脉滴注缩宫素的方法可以缩短从引产到分娩的时间。宫口开全后胎膜仍未破裂，影响胎头

下降，可在宫缩间歇期行ARM,有利于胎头下降及手转胎头。

调整胎方位(ARM+手转胎头术)

胎方位异常的孕妇，进入第二产程后，或者宫口近开全，当胎头双顶径达坐骨棘平面或更低时，ARM后手指或手掌旋转胎方位是主要的纠正胎方

位的措施。

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩

(VBAC)的ARM

2019年Wingert等系统回顾并荟萃分析了1985—2019年以英语和法语发表的VBAC引产方式及分娩结局的文献，结果显示：ARM与自然临产相比，VBAC成功率无差异(RR1.06,95%CI0.88～1.28)。这些文献评估了VBAC的阴道分娩率均缺乏高质量的证据支持ARM可以增加VBAC

的阴道分娩率。

双胎阴道分娩的ARM

不建议在第一产程行ARM。在我们临床工作中，两胎儿分娩的间隔时间5～10min为宜。第一胎儿娩出后，迅速固定第二胎儿为纵产式，若足先露，可经松弛的子宫颈口隔着羊膜囊抓住第二胎儿的足踝，牵引至阴道口，宫缩间歇期ARM后行臀助产或臀牵引术；若第二胎儿头先露，可由助手在腹部轻轻下推宫底，胎头入盆后于宫缩间歇期行ARM娩出胎儿。第一

胎儿娩出后，根据宫缩情况适时静滴缩宫素。

三、特殊情况下的ARM

01单纯疱疹病毒(HSV)感染与ARM

生殖道HSV感染的产妇经阴道分娩时垂直传播给新生儿的风险是30%~50%,即使无症状，应尽量减少产程中有创性操作(ARM、产钳、手术助

产等),减少胎儿暴露于阴道分泌物的时间，减少胎儿感染病毒的概率。

02B族链球菌(groupBstreptococcus,GBS)感染与ARM

有证据表明，ARM不增加新生儿早发型GBS感染的风险(证据等级：D级)。孕期任何阶段从尿中分离出GBS都要接受产时预防性给予抗生素干预(intrapartumantibioticprophylaxis,IAP),而不需孕晚期GBS筛查。其他所有孕妇均应在孕35～37周进行阴道及直肠GBS定植筛查。除外胎膜完整情况下进行的剖宫术，所有GBS定植阳性孕妇在分娩或胎膜破裂之时，均应接受IAP。IAP最佳治疗时机是出生前4h,若无GBS尿路感染，分娩前均不应使用抗生素以清除生殖道或直肠的GBS定植(证