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2024粪石性结肠炎的治疗(附图表)

1、临床问题

粪石性结肠炎怎样治疗?内镜干预有用吗?

如何处理非穿孔的粪石性溃疡?

粪石性结肠炎穿孔的手术治疗方法如何?腹膜腔外穿孔与腹膜腔内穿孔

的治疗有何不同?

2、背景

粪石性结肠炎或直肠炎为阻塞的粪便引起的结肠或直肠炎症。阻塞的粪便可导致肠腔内压力增加，并致肠壁缺血和压迫性坏死。如果不及时治疗，可能会发生溃疡、穿孔、腹膜炎、败血症和死亡。3%的粪便阻塞患者可能会进一步发展为粪石性结肠炎1。这是一个相对罕见的疾病，文献主要以病例的个案报告和系列报告为主。然而，作为粪石性结肠炎的一个危险

因素2,慢性便秘在60岁及以上的患者中患病率为33.5%3。

发生粪石性结肠炎的危险因素是不活动、卧床状态、低膳食纤维和低水分饮食2。它与三环类抗抑郁药和长期使用阿片类药物有关，五分之一的粪石性穿孔患者有阿片类药物使用史。由糖尿病、高血压、恶性肿瘤、甲状

腺功能减退、抑郁、痴呆、骨科损伤或脑血管意外导致的卧床状态等伴发

病的发生率较高5。

粪石性结肠炎很少会发生穿孔，CT报告有粪便阻塞或粪石性结肠炎的仅0.7%有穿孔6。最近一项系统性综述确认粪石性穿孔的死亡率为

17.2%4,虽然既往文献认为可高达43%2,4-7。受累结肠长度超过

40cm与死亡率高度相关(P=0.01)2。最常见的穿孔部位是乙状结肠

(50%)和直肠乙状结肠交界处(24%),通常在对系膜缘5,7。

3、临床表现和诊断

患者可表现为急性非特异性腹痛和长期便秘病史。在溃疡或穿孔导致腹膜

炎时，腹部绞痛可进展为持续疼痛。白细胞增多症的敏感性较低，有一项

研究中为35.9%8。

鉴别诊断包括各种病因的结肠炎和继发于恶性或良性狭窄的大肠梗阻。必威体育精装版的结肠镜检查或纤维乙状结肠镜检查对于鉴别诊断有用。良性狭窄可由憩室病、炎症性肠病或手术后引起。假性梗阻可在相似的患者群体中看到，并表现为结肠弥漫性扩张。其他引起阻塞的物质包括胃肠石、异物或胆结

石，这些在CT扫描上不一定都可以看得见。

CT是诊断粪石性结肠炎的最佳方法。其征象包括肠腔内硬结粪便引起的6cm的结肠扩张、结肠周脂肪堆积、肠系膜水肿、气腹，肠壁局部增

厚3mm(提示水肿和炎症)。一些患者可能出现因阻塞粪便引起的肠壁

变薄2,7。穿孔表现为肠腔外空气、脓肿，和/或粘膜不连续(图1)。

图1.腹盆腔CT显示结肠内大量的粪便填塞，粪石性结肠炎伴乙状结肠穿孔(见病例摘要)。白色箭头表示粘膜不连续，黑色箭头表示腹膜腔外气体。

内镜对诊断粪石性结肠炎不是必须的。事实上，它还可能会导致医源性损伤。然而在诊断不确定的情况下，它可能是一个有用的辅助手段。内镜检查所见包括粘膜水肿或脱落、红斑、溃疡，以及通常位于乙状结肠或直乙

交界处的梗阻的大粪石9。组织学检测显示固有层和隐窝脓肿中出现有单

核细胞的炎症改变7,也可能看到透壁坏死和溃疡10。

粪石性结肠炎、溃疡和穿孔最好应理解为一个连续的疾病概念。粪便填塞首先是在CT、体格检查或结肠镜检查时可见的硬结粪便。粪石性结肠炎

或直肠炎是由长期的粪便填塞引起。这可发展为溃疡，并可伴有出血。粪

石性溃疡不同于孤立性直肠溃疡综合征，后者与肠损伤、排便异常、肠套

叠或直肠脱垂导致的溃疡有关。

如果不处理，溃疡可致局部缺血和穿孔。CT扫描时可见游离液体或腹腔内粪便。粪石性穿孔的诊断标准为：1)对系膜缘圆形或卵圆形的穿孔，直径至少为1cm;2)粪块积存在于结肠、突出在穿孔部位、或位于腹腔内；3)显微镜下可见穿孔部位周围有压迫性坏死或溃疡和慢性炎症反应；

4)排除造成穿孔的其他原因10。

4、治疗方法

粪石性结肠炎的治疗从便秘治疗开始。慢性便秘患者应进行潜在病因的检查及相应的药物治疗(需要时转诊到消化内科、盆底或营养科)11。对于粪石性结肠炎，一线治疗是积极的肠道健康管理、手法松解粪便嵌塞和避免使用引起便秘的药物(阿片类药物、抗抑郁药、抗酸剂、钙通道阻滞剂、

5-羟色胺拮抗剂等)3。

粪石性结肠炎或溃疡的急诊住院治疗包括静脉液体复苏、床边或镇静下手法松解嵌塞。如果怀疑穿孔，使用可覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素，

并考虑手术探查。

手法松解只能用于最远端的秘结粪便，但同时近端还可能有更多的粪块或溃疡。虽然有倡导内镜下松解嵌塞粪便9,但实践中内镜下灌洗有一定的争议，可能导致不必要的充气、结肠扩张和医源性损伤。为了清除更多的

近端粪便，作者建议进行全肠道或半肠道准备。

对于情况不稳定的粪石性穿孔患者，手术是一线的治疗。手术方式取决于

穿孔在腹膜腔内还是在腹膜腔外。如果腹腔内穿孔且污染严重，行穿孔结肠切除的Hartmann手术，且应行腹腔冲洗及直肠