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2024瘢痕子宫妊娠分娩的孕期管理与终止妊娠(全文)

摘要

由于高龄孕妇和辅助生殖技术应用的增多，瘢痕子宫合并多胎妊娠的比例逐年增加，其中以双胎妊娠最为常见。瘢痕子宫与双胎妊娠均为高危妊娠，妊娠期风险及不良妊娠结局明显增加。对于此类患者，临床医生准确评估与正确管理、积极预防和及时处理妊娠并发症、合适的分娩方式与分娩时机的选择，充分的医患沟通及配合，可降低其妊娠期及分娩相关风险，最

终保障母儿安全。

关键词

瘢痕子宫；多胎妊娠；孕期管理

剖宫产是造成瘢痕子宫最常见的原因[1],而子宫肌瘤及腺肌瘤剔除等妇科手术造成的瘢痕子宫也日趋增多。瘢痕子宫妊娠时发生剖宫产瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘粘连及植入、子宫破裂等并发症显著增加。随着二孩政策的实施，高龄孕妇的增多及辅助生殖技术应用的增多，多胎妊娠尤其是双胎妊娠的比例也逐年增加。本文将以双胎妊娠为例来阐述瘢痕子宫合并多

胎妊娠的孕期管理.

据Lee等2]统计，1995年至2008年间美国双胎的发生率增长了34%,

而我国目前还缺乏关于双胎妊娠的流行病学资料。双胎妊娠发生流产、早产、低出生体重儿、出生缺陷、围产儿死亡、妊娠期高血压疾病、产后出血等风险增加，严重威胁母儿安全，而瘢痕子宫合并双胎妊娠的孕妇，母儿的相关并发症发生风险则更高。对于瘢痕子宫合并双胎妊娠的孕妇，临床医生应充分重视，并制定整个孕期的管理策略以降低风险，改善母儿结

局。

一、妊娠早期的管理

妊娠早期除了常规的产科检查外，需明确以下几个问题：

(1)详细询问病史了解并获得既往妊娠及子宫手术相关资料，评估瘢痕

子宫妊娠的安全性。

(2)明确孕囊的数目及胚胎着床的位置。

(一)瘢痕子宫妊娠的安全性评估

1、了解子宫瘢痕形成的原因

(1)剖宫产手术为最常见的原因[1]。再次妊娠时应了解既往剖宫产的

指征、剖宫产次数、子宫切口的类型(包括子宫下段横切口、下段纵切口、

古典式剖宫产、T型切口及J型切口等)[3-4]、缝合方式(单层、双层)切口有无延裂及愈合不良、有无合并宫内感染及产后感染、有无产后出血以及前次剖宫产距离本次妊娠的时间。Bujold等[5]研究发现，两次分娩间隔18个月子宫破裂的风险明显低于分娩间隔18个月，但与两次

分娩间隔≥24个月子宫破裂的风险无明显差异。

(2)妇科手术造成的子宫瘢痕最常见于子宫肌瘤剔除术后，再次妊娠应了解既往子宫肌瘤的大小、位置、类型(浆膜下、肌壁间、黏膜下)、手术方式(腹腔镜或开腹、宫腔镜)[6-7]、是否穿透子宫内膜；其他妇科手术造成的瘢痕子宫，如人工流产造成的子宫穿孔、宫角妊娠破裂修补术、

子宫畸形矫正术、宫腔粘连电切术等。

2、瘢痕子宫妊娠的风险评估

详细询问病史后，接诊医生须向孕妇及其家属交待相关风险。瘢痕子宫妊娠后发生子宫破裂的风险约0.5%～1%[8-9],并且大多数发生于妊娠中晚期,须告知孕妇若出现持续下腹痛、血尿、胎动减少等情况需及时就诊。虽有1次子宫下段剖宫产的多胎妊娠孕妇发生子宫破裂的风险并不高于单胎妊娠孕妇[10],但随着剖宫产次数的增加，胎盘粘连、植入的风险相应增加[11]。因此在产前检查(简称“产检”)中应注意胎盘的位置及有无胎盘植入的情况，如有胎盘植入，建议行磁共振成像检查，了解胎盘植

入范围及植入的深度，告知孕妇出现无痛性的阴道流血时需及时就诊。

(二)明确胚胎数目、双胎类型及胚胎着床部位

在孕早期(6～8周),经腹或经阴道超声检查可以明确胚胎的数目、双胎的类型及胚胎着床的位置，尽早识别高危妊娠(包括剖宫产瘢痕妊娠及异位妊娠)。剖宫产瘢痕妊娠者若继续妊娠有严重的母儿并发症风险，一经

确诊应对孕妇和家属详细告知各类风险，讨论是否继续妊娠。

(三)双胎妊娠胎儿畸形筛查

双胎妊娠胎儿畸形的发生率较单胎妊娠高，但是双胎妊娠早期的染色体非整倍体血清学筛查检出率却低于单胎妊娠[12]。因此，应重视颈部透明

层的超声检查，并对后续的胎儿发育进行详细的系统筛查。

二、妊娠中晚期的监护及管理

01产前检查的次数及内容

瘢痕子宫合并双胎妊娠属于高危妊娠，需要相应增加产检次数及超声监测，

并且需要有经验的临床医生进行监护与管理。

双胎妊娠的并发症发生率高达80%[13],包括妊娠期糖尿病、子痫前期

等，因此除了常规的产科检查外，需要加强对双胎妊娠并发症预防及早期

识别。

对于双绒毛膜双胎，每月进行1次超声检查，包括双胎的生长发育、脐血流等；对于单绒毛膜双胎，从妊娠16周开始，需要每2周进行1次超声检查，包括双胎的生长发育、羊水量、脐血流、大脑中动脉血流，及早发

现并发症，从而转到有救治能力的胎儿中心救治。

针对瘢痕子宫可以经腹、经阴道超声观察胎盘的位置及有无胎盘植入，发现有前置胎盘或胎盘植入者，可以在孕3