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2024床旁临时心脏起搏的急诊应用(全文)

临时心脏起搏临时心脏起搏是一项传统的急救技术，也是涉及高危心律失常救治的一项必要技能。鉴于救治的紧迫性，很多情况下心脏起搏技术前移方能挽救患者生命。随着我国急诊医学的发展，床旁临时心脏起搏逐渐在急诊普及。与择期心脏起搏不同，临时心脏起搏的应用往往具有紧急性、

复杂性及不确定性。

由中华医学会急诊医学分会组织相关专家编撰的《中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识(2023)》就床旁临时心脏起搏的方式、经静脉临时心脏起搏穿刺部位、导线的选择、置入位置、置入方式、起搏器参数设置、适应证、并发症及术后管理等方面给出了13条推荐意见。本文将共识重点内

容进行整理，以飨读者。

PART.1

床旁临时心脏起搏的方式

推荐意见1:症状严重或血流动力学异常的危急时刻，可以先经胸壁心脏

起搏，再过渡到经静脉临时心脏起搏。(Ⅱb,C)

床旁临时心脏起搏的方式目前主要提倡经胸壁起搏与经静脉右心起搏。

1经胸壁起搏

√经胸壁起搏是现代心肺复苏的重要方法，具有非侵入性，安置快捷，可在短时间内使心律失常、心搏骤停患者获得心脏起搏、心脏复苏的机会；但会引起疼痛不适，适合在特别紧急的情况下使用，因为不如经静脉起搏稳定可靠，且清醒患者常需要镇静镇痛，因此目前在国内应用并不广泛，

主要作为经静脉起搏的桥接治疗。

√标准配置的除颤仪都具有经胸壁无创起搏的功能，应在急诊大力推广应

用经胸壁无创起搏，且应当积极开展多中心的相关临床研究。

2经静脉右心起搏

√经静脉右心起搏是目前临床常规应用的方案，其电极紧贴心肌，起搏阈值低，所需电流小，具有良好的心室夺获成功率及血流动力学效应，安置到位后，起搏稳定可靠，患者通常无特殊不适；但相对经胸壁起搏耗时较

长，对设备要求较高，且具有一定并发症发生风险等。

新型主动固定的临时心脏起搏导线较传统导线降低了导线脱位、心脏穿孔等风险，且术后无需制动，能明显减轻患者痛苦，适用于预计需要较长时

间临时心脏起搏的患者。

PART.2

床旁经静脉临时心脏起搏穿刺部位

推荐意见2:急诊经静脉临时心脏起搏建议首选右颈内静脉。(Ⅱa,C)

√经右颈内静脉穿刺并发症少，导线最容易置入。

√从解剖角度来看，经右颈内静脉或左锁骨下静脉穿刺，起搏电极最易进入右心室。考虑日后永久起搏器植入，左锁骨下静脉常被保留。而右侧肺尖低，右锁骨下静脉通常较左侧粗，不易损伤胸导管，因此锁骨下静脉穿

刺推荐右侧。

PART.3

临时起搏导线置入目标与方法

推荐意见3:床旁临时心脏起搏电极的靶目标推荐右室心尖部，推荐超声

和腔内心电图联合引导置入导线。(Ⅱb,C)

1起搏电极的靶目标

√床旁经静脉临时心脏起搏，除心房超速起搏外，起搏电极的靶目标常规是右室心尖部，在此位置，导线既不易脱出三尖瓣到右心房，也不易进入

肺动脉。

2导线置入方法

√传统的X线引导下导线置入并不适用于急诊，关于急诊导线置入的方式

主要有盲插、腔内心电图引导及超声引导：

①盲插法置入快速，适用于心室静止等紧急情况；

②腔内心电图引导是经典的床旁置入方案，改良的腔内心电图引导可以判断导线的头端位置与指向，P波源于心房肌电活动，QRS波源于心室肌电活动，接近心房肌，P波振幅增高，接近心室肌，QRS波振幅增高，

接触心房出现PR抬高，接触心室出现ST段抬高；

③超声引导在多个研究中显示安全有效。

√目前多种改良的无X线引导的床旁起搏导管置入方法已在小数据内被证实安全、有效、实用，超声联合腔内心电图引导是目前床旁置入的最佳方

案。

PART.4

起搏器的参数设置

推荐意见4:临时起搏器的默认参数(输出5V或10mA,感知2mV)适

用于绝大多数情况。(Ⅱb,C)

√起搏频率根据临床具体情况，右心室起搏取50-80次/min是比较适当

的，对于尖端扭转性室性心动过速(室速)70-90次/min甚至更高是合

理的，超速抑制在患者基础心率上增加10-20次/min以上。

√起搏输出常规建议是起搏阈值的2倍以上,一般心室起搏电流3-5mA或电压3-6V;感知设置为感知阈值的一半以下，一般为1-3mV。电极在心室内，感知阈值通常高于2mV,设置感知2mV足以滤掉其他干扰，适合

绝大多数情况。

√起搏输出5V或10mA通常足够大并不会损伤心肌，因此急诊经静脉临时起搏器的默认参数(输出5V或10mA,感知2mV)适用于绝大多数情

况。

√当出现感知或起搏不良时，首先需考虑的是电极位置不佳或脱位导致的

起搏阈值增加与感知阈值降低，而非调整参数。

PART.5

急诊床旁临时心脏起搏的适应证

临时心脏起搏的指征尚无统一的意见，大多数基于临床的经验而不是严格

的临床研究。