药理学学习资料：第十九章镇痛药.docVIP

第十九章镇痛药 前言一、 痛觉与镇痛药，Pain and analgesics （－）痛觉是一种复杂的主观感受，是机体受到损害性刺激时发出的一种保护性反应，通常伴有不愉快的情绪反应。疼痛是临床上许多疾病和损伤的常见症状之一。剧烈疼痛不仅使病人感到痛苦，而且可导致失眠，或其它生理功能紊乱，甚至休克、危及生命。因此，对已确诊的剧烈疼痛应该即刻用镇痛药，这样不仅能解除病人的痛苦，而且能防止休克的发生，但在疾病尚未确诊以前，不应滥用镇痛药，以免掩盖疾病的本质，延误诊治。 镇痛药作用于中枢神经系统，选择性抑制痛觉，对其它感觉(触、视及听觉)无影响，并保持意识清醒。这类药不同于以后讲的解热镇痛药，反复应用易成瘾，故又称成瘾性镇痛药，或麻醉性镇痛药(Narcotic? analgesics)。 二、痛觉的病理生理（－） 一般认为痛觉的感受器是游离的神经末梢，当机体受到伤害性刺激时，如挤压、切割、烧灼、炎症、缺血、内脏痉挛等，组织便产生并释放出某些致痛物质如组胺、5－HT、缓激肽、前列腺素、白三烯及氢离子等，它们作用于游离的痛觉感觉神经末梢，产生痛觉传入冲动，进入中枢神经系统而引起痛觉。 疼痛可分为： 1 躯体性疼痛： 锐痛：定位比较明确的利痛(刺激撤出，痛觉消失)钝痛：不定位的疼痛，产生、消除均较迟缓，情绪不安定及呼吸、心血管反应。 2 内脏性疼痛：牵拉、痉挛、缺血或炎症引起，产生缓慢、持续，定位不精确，并伴有情绪及内脏等反应。 解热镇痛药主要对钝痛起作用，而镇痛药对各种疼痛均有较好的疗效。? 第一节 阿片生物碱类镇痛药 吗啡 一．来源及其衍生物的构效关系（－） 吗啡是阿片生物碱的主要成分之一，占其总生物碱的10％。阿片又称鸦片(Opium)，为罂粟未成熟簌果浆汁的干燥物，含20多种生物碱，结构上主要分为菲类和异喹啉类： 菲类：吗啡(10%) 镇痛 可待因(0.5%)镇咳蒂巴因(0.2%)中枢神经系统兴奋 异喹啉类：罂粟碱(1%)平滑肌松弛 那可丁(6%)平滑肌松弛 二．体内过程（－） 1 吸收：口服易吸收；但因首过效应，故常皮下注射或肌注。 2 分布：游离型吗啡分布全身，少量通过血脑屏障进入中枢神经系统。 3 代谢：60－70％在肝脏与葡萄糖醛酸结合，10％转化为去甲吗啡，其余为游离型。 4 排泄：主要经肾排泄，小量胆汁、大便、乳汁，并可通过胎盘。 三．药理作用（*） 1 中枢神经系统 (1)镇痛、镇静作用 作用于脊髓后角胶质区以及丘脑腹后外侧核的吗啡受体，故对锐痛有镇痛效果。 另外，更对中脑导水管灰质、下丘脑及丘脑等的吗啡受体起作用，故对钝痛及内脏痛等效果尤为明显。 作用于边缘系统及篮斑网状结构的吗啡受体，故能减轻疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应，达到镇静，并导致欣快感(euphoria)而入眠，睡时多梦，反复应用易成瘾，故使用应严格限制，只限于外伤性疼痛、内脏绞痛以及晚期癌症疼痛，一次用药可维持4－5小时。 (2)抑制呼吸：临床上用于心源性哮喘(脑干臂旁核区，降低呼吸系统对CO2的敏感性；急性中毒时呼吸抑制是死亡的主要原因)(3)镇咳： 作用于孤束核，抑制咳嗽反射；临床上只使用成瘾性较低的可待因，用于无痰干咳。 (4)催吐、缩瞳： 兴奋中脑盖前核的受体，兴奋动眼神经缩瞳核；兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心呕吐。针尖样瞳孔是吗啡中毒的一项特征。 2 消化系统： 用于止泻，阿片酊或樟脑酊。 直接和间接的作用，使胃肠平滑肌兴奋，张力升高，向下推进的蠕动减弱，括约肌痉挛等，消化液分泌减少，食物消化受阻，引起止泻，便秘。(治疗量的吗啡使胆道平滑肌痉挛，胆道压力上升，可用阿托品对抗)。 3 心血管系统 释放组胺 扩张血管 体位性低血压 中枢交感活力下降 小动脉扩张 体位性低血压? 四．作用机制 （一）吗啡受体的发现 六十年代初，我国学者发现在兔中脑导水管周围灰质注射微量吗啡，可引起强大的镇痛效果，从而提出吗啡受体部位概念，以后进一步证实此种镇痛作用不仅存在高度部位选择性，而且有严格的立体构效要求，只有左旋体才有效，而且如果将吗啡的氨甲基改为氨烯丙基， 就由激动剂变成拮抗剂；到七十年代初，更证实除中脑导水管周围灰质外，丘脑、下丘脑、边缘系统、脑干网状结构、脊髓后角罗氏胶质、以及胃肠道等都有吗啡受体存在。由于激动剂效应的差异，吗啡受体又分为四型： m(mu)受体：成瘾性、欣快感、镇痛、抑制呼吸、止咳 k(kappa)受体：镇痛、镇静、缩瞳 d(delta)受体：成瘾、欣快 s(sigma)受体：烦燥不安、幻觉、呼吸、血管运动、中枢兴奋 (二)内源性镇痛系统 吗啡受体的发现，导致内源性镇痛物质的发现。因为受体的存在不可能专为外源性配