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腘窝囊肿病历 腘窝囊肿病历 腘窝囊肿病历 主 诉：右边腘窝渐大性包块 6 年。 现病史：自诉住院前 6 年，无心间发现右边腘窝部花生米大小包块， 无痛苦 感，未经治疗，包块渐渐增大，包块鸡蛋大小，无痛苦感，表面无萎缩，无色素 沉，局部皮肤无红肿， 无溃破。今为求进一步诊治来我院就医门诊以“右边腘窝 囊肿”收住我科。生病以来，体重无变化，饮食及大小便无显然改变。 既往史：患“高血压”病史 2 年，患“慢性支气管炎”病史 5 年。一般状况 优秀，无“糖尿病”、“冠芥蒂”等病史，否定有“肝炎、结核”等传得病史 ； 无药物及食品过敏史；预防接种史不详。 个人史： 生于屏山，未到外处长久居住，无毒品接触史；在当地种地为生， 否定有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史： 20 岁成婚，已育 1 子 3 女，家人体健。 月经史： 13 岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经； 48 岁绝经。 家族史： 家族中无特别遗传病史。 体 格  检 查 T ：℃  P  ：88 次/ 分  R ：20 次/ 分  BP  ：172/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答贴题。浑身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋奉承未涉及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀少、零落。双眼睑无下垂、浮肿， 球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射敏捷。双耳听力正常，外耳道畅达，无异样分泌物，乳突无压痛。鼻外 形正常，无异样分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无显然充血，扁桃体不大。颈无抵挡，颈静 脉无怒张，肝- 颈静脉回流征阴性 , 气管居中，甲状腺未涉及肿大； 胸廓无畸形 ，胸骨无叩痛，乳房无肿块； 双肺呼吸动度正常， 无语颤，无胸膜摩擦感， 无叩浊， 呼吸音清楚，无干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，无异 常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率 88 次 / 分，律齐，心音低 钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平展，未见胃肠 型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未涉及，墨菲氏征阴 性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，挪动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音 次 / 分。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科状况： 右边腘窝处可见一半球形包块，大小约××，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破，质地较软，无触痛，表面圆滑，境地清，活动差，膝关节屈曲稍受限。末梢血运好，皮肤感觉无异样。余肢体无异样。 协助检查 诊疗建议： 1. 右膝关节骨质增生退变； 2. 右腘窝囊性占位并下缘旁少许积液。 胸片诊疗建议：慢性炎征象。 彩超提示： 1. 脂肪肝； 2. 右边腘窝囊性占位。 血惯例：白细胞数量× 10~9/L，中性粒细胞百分比％。 肝功未见异样。 凝血图正常。 传得病：乙肝 5 项阴性、 TP阴性、 HIV 阴性、 HCV阴性。 心电图正常。 初步诊疗： 1. 右腘窝囊肿 2. 右膝关节骨质增生退变 3. 原发性高血压病 （ 3 级高危组） 4. 脂肪肝 5. 慢性支气管炎 住院医师： 2016-04-21