PCNL 术后肾出血的观察及护理进展.docVIP

精品论文 参考文献 PCNL 术后肾出血的观察及护理进展 付玉秀 广西壮族自治区南溪山医院泌尿外科 前言 经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是将肾镜经 皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一种微创性外科手术。主 要用于治疗一些复杂性肾结石，由于其创伤小、恢复快、取净结石率 高，已被患者和临床医生广泛认可和接受。由于各种原因，PCNL 术 并发症肾出血发生率仍相对较高，文献报道发生率为6%～10％[1]， 如处理不当可导致患者肾实质受损甚至死亡[2]，因此受到PCNL术者 的高度重视；同时，与之相应的有效观察与积极的护理对策在PCNL 术后对于发现和治疗肾出血中亦起着极为重要的作用[3]；为此本文介 绍PCNL术后肾出血的一些概况及观察护理进展。 1 PCNL术肾出血概述 1．1 PCNL术中肾出血特点 PCNL 术肾出血有以下几个特点：①手术引起有些??血是不可避 免的；②多为静脉性出血，严重到危及生命的出血并不常见，在放置 肾造瘘管后可停止(压迫出血的静脉)；③穿刺针和顺序扩张鞘损伤多 为肾实质机械性损伤，如损伤肾内动脉，由于动脉压力较高，出血量 较大，单纯药物止血欠佳或无效[4]，此时可考虑改为介入或开放手术。 1．2 PCNL术后肾出血原因 PCNL 术后肾出血原因多由于术中操作不当、穿刺定位不恰当、 肾造瘘通道扩张、感染等引起的[5]；可发生在肾脏穿刺、通道扩张、 内镜及碎石器械的操作等任何一个环节及术后早期，或延期发生；肾 出血风险与以下几种情况相关：结石大小、上下极结石、鹿角结石、 孤立肾、通道取石、合并糖尿病、身体质量分数(BMI)、术者操作水 平等等，这些因素均增大了肾出血的风险。 1．3 PCNL术后肾出血判断 PCNL术后肾出血的患者多在术后2-18 天(平均8 天)出现肾出血 [6]，最常见的是肾血管裂伤、假性动脉瘤，动静脉瘘次之；假性动脉 瘤患者出血时间多在13 天左右，而动静脉瘘患者多集中在5-7 天。 前者出血多表现突发、持续性鲜红色血尿，常伴血凝块，可引起排尿 困难，如出血量大，可引起休克，实验室检查发现术后血红蛋白和红 细胞压积较术前下降；有些患者临床症状较轻微，多见于肾动静脉瘘 患者，需要密切观察。明确PCNL 术后肾出血病因诊断多依靠DSA 检查，95％的病例经DSA可以做出诊断。PCNL术肾出血在数字减影 血管显像技术(digital subtraction angiography，DSA)多表现为肾假性动 脉瘤和肾动静脉瘘引起[7]。Riehstone等[5]通过DSA对术后64 例肾出 血患者研究结果发现：53％发现假性动脉瘤，25％发现肾动静脉瘘， 3％见于肾动脉夹层等。彩色超声多普勒、MRI 在肾出血诊断上也具 有一定参考价值[7、8]。 1．4 PCNL术后肾出血分型 国内有作者认为PCNL术后肾出血的分型对术后肾出血治疗具有 一定指导意义，PCNL术后根据肾出血量的多少和缓急分为[9]：I 型(急 促型)，约占20％，一次出血量大、持续性出血，尿色鲜红，常伴血 凝块，血红蛋白和红细胞压积下降明显，不及时处理可引起休克；lI 型(间歇型)，约占40％，间断活动型出血，尿色鲜红，出血量一般 200--300 ml之间；III 型(缓慢持续型)，约占40％，术后血尿为持续 性，尿色暗红色，血红蛋白和红细胞压积下降缓慢。 1．5 PCNL术后肾出血处理原则 根据上述分型不同，处理方式也有差异。III 型因出血缓慢，多 行保守治疗，绝对卧床休息、应用止血药、夹闭肾造瘘管、经肾造瘘 管的水囊压迫体外牵引等[5]。但应监测血红蛋白和红细胞压积。II 型 可首先行保守治疗，但需长期观察，如经保守治疗仍不能控制出现， 考虑介入治疗。肾假性动脉瘤是持久性病变，需要进行干预处理，少 数假性动脉瘤患者可自行痊愈，是由于假性动脉瘤自发血栓形成和闭 塞。因此，术后肾出血多数患者以保守治疗为主，如经保守治疗后无 效，可考虑选择性血管栓塞(transarterial embolisation，TAE)[7、8]或开 放性手术。 2 术前护理 是有效开展手术和减少术后出血的重要环节 2．1 心理护理 焦虑是围手术期患者的主要心里因素，相关知识 的缺乏是患者产生焦虑和抑郁的主要原因、而家属的言行、举止也影 响患者的心里状态。建立良好的护患关系是护士做好患者心里护理基 础。因此责任护士在患者入院后