1例多基础疾病合并多部位感染患者的药学服务.docVIP

精品论文 参考文献 1例多基础疾病合并多部位感染患者的药学服务 李翱喆 刘丛海（通讯作者） 彭绍贤（四川达州市中心医院 635000） 【摘要】 目的 通过临床药师对1例患有多种基础疾病合并多部位感染患者个体化治疗方案的设计和实施,体现临床药师在临床复杂感染住院患者治疗中的作用。方法 结合具体病例,临床药师运用所学知识和经验,并依循证医学证据,参与抗感染治疗方案的制定并实施,为临床抗感染治疗提供参考。结果 通过临床药师参与抗感染治疗方案的修订, 可提高临床抗感染治疗效果并减少医疗成本。结论 临床药师针对患者开展个体化的抗感染药学服务,可临床提供高效的抗感染方案。 【关键词】 糖尿病足 抗感染 治疗方案 临床药师 药学服务 糖尿病是一种累及全身多脏器和多系统的常见慢性病，感染也是老年糖尿病主要死亡原因之一。由于糖尿病患者免疫力低下，特别在高血糖的情况下白细胞、单核细胞和巨核细胞的移动性、趋化性、吞噬性、粘附性及杀菌能力降低，有利细菌的繁殖。常累及多系统感染，如，呼吸道，泌尿道、皮肤感染及消化道。因此, 抗感染方案的及时优化需要临床综合考虑和进行细致的药学监护。现结合病例就其抗感染治疗过程中的用药问题进行讨论, 为临床药师参与临床抗复杂感染治疗实践提供切入点和工作模式, 并为临床医师治疗提供参考。 1.病历资料 患者，女，73岁。因“左足第一趾溃烂20+天，发黑3天；咳嗽、咳白黏痰1周, 发热3天”于2012年7月13日入院。患者入院20+天前修脚时不慎将左足第一趾趾骨皮肤剪破，自行用碘酒消毒、创口贴外贴，伤口长期不愈。3天前左足第一趾变黑、发腐臭，脓性分泌物。既往糖尿病史13年，慢性支气管炎20余年，胆囊摘除术13年，高血压、脑梗塞11年。查体：T38.2℃,P84次?min-1,R25次?min-1,BP160/90mmH。左足第一趾大部分发黑，有脓性分泌物渗出，有腐臭，足背皮肤红肿约3cmtimes;4cm，皮温增高，足背动脉搏动消失，双下肢无浮肿。右下肺可闻及少许湿啰音。辅助检查：随机血糖28.5mmol?L-1。血RTWBC 10.75times;109 L- 1,N 84.7%；胸片提示：左下肺纹理增粗, 并见模糊斑片影。 既往长期服用降压药培多普利片，硝苯地平缓释片及抗血小板聚药阿司匹林，降糖药格列喹酮，盐酸二甲双胍。院外先后服用阿莫西林、静脉滴注头孢菌素治疗1周无效。 诊断：（1）2型糖尿病，糖尿病足；（2）高血压病3级极高危；（3）陈旧性脑梗死；（4）慢性支气管炎；（5）社区获得性肺炎 2.入院治疗过程 2012年7月13日入院后给予止咳、化痰、平喘、降压、降糖、抗血小板、扩血管、神经修复、抗氧化及缓解疼痛等综合治疗。足部溃烂部分清洁换药。经验性先后给予克林霉素0.9，ivgtt bid联用头孢唑肟2.0，ivgtt q8h及头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0，ivgtt q12h抗感染治疗。2012年7月20日，患者体温在T38.1℃-39.5℃，咳嗽、咳痰。左足第一趾坏疽处周围皮肤红肿较前加重，皮温高，感染未能有效控制，腐臭味减轻。查血常规：WBC 13.4times;109?L-1，N79.2%；血沉 105mm/1h；CRP43.6mg/L；下肢血管超声示：双下肢动脉以远端重度狭窄（左重），双下肢远端供血不足。肝、肾功能及血脂检查无异常。培养结果：痰，铜绿假单胞菌，对头孢他啶、替卡西林、头孢西丁、氨曲南敏感；耐甲氧西林金黄色葡萄菌。请呼吸内科医生和临床药师会诊，欲调整抗感染方案。 临床医师会同临床药师对感染严重程度进行评估。根据国际糖尿病足病工作组（IWGDF）及美国感染性疾病协会（IDSA）糖尿病足病感染程度分级标准。[1]患者感染程度为3级，属中度感染。在病人所在的病房,糖尿病足发生葡萄球菌感染由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的比例较高，培养结果与此一致。糖尿病患者的免疫防御系统和消除病原体的能力都很弱, 微循环差, 血液供应不足, 所以给药应予大剂量, 以保障感染部位足够的药物浓度。故建议万古霉素1.5g/d,分2次静滴, 替硝唑0.8ivgtt qd，严密监测肾功能等,同时重复送创面脓液及血培养,加强感染切口引流。 痰培养为铜绿假单胞菌。胸片：左下肺纹理增粗, 见模糊斑片影。血沉65mm/h；血象：WBC12.1times;109?L-1，N81.2%；CRP43.6mg/L。肝肾功：AST67u/L，ALT70U/L。CK310 U/L，LDH346U/L。患者血象高与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染有关，除血象外都支持非典型病原体感染