1例尾骶部压疮的个案护理.docVIP

精品论文 参考文献 1例尾骶部压疮的个案护理 上海市浦东新区老港社区卫生服务中心 上海 200120 一、患者一般资料（包括姓氏、性别、年龄、伤口形成原因及治疗经过、合并疾病及目前治疗状况、异常检查） 1、姓名：沈** 2、性别：男 3、年龄：81岁 4、伤口形成原因：患者因脑梗塞后遗症，行动不便，长期卧床，消瘦，营养状况欠佳护理不当至尾骶部皮肤破溃，自行处理一周效果不佳，为求进一步治疗而拟“膀胱炎、前列腺增生史，褥疮感染”收住入院。 5、伤口治疗经过：入院前未处理。 6、合并疾病：冠心病，高血压病3级，肺部感染，脑梗塞后遗症 7、治疗状况：入院后给予抗感染、化痰、改善心肌微循环、清除氧自由基、抑酸、控制血压、扩冠、抑制前列腺增生等治疗。 8、异常检查： 血常规：血红蛋白：94g/L，红细胞总数：2.88 *1012/L； 心电图：完全性右束支传导阻滞； 心超：1、左房稍增大，左室舒张功能减退伴室壁收缩活动欠佳，室间隔轻度肥厚2、升主动脉瘤样扩张、主动脉窦部扩张、主动脉瓣退变伴轻度反流3、二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流 二、评估 1、患者的评估 1）个体因素： ①心理：患者因慢性病，长期治疗，反复发病，对预后的不确定感等，心理上存在一定的焦虑、不安情绪。 ②经济状况：有医保，在治疗经济上无负担 ③依从性：患者脑梗后长期卧床，可配合治疗。 2）全身因素： ①患者高龄：成纤维细胞周期延长，炎症反应减慢，新生毛细血管和胶原蛋白合成减少，使老年人易成为压疮发生的高危人群。 ②患者膀胱炎、前列腺增生小便次数频，又因脑梗后手脚不利落，常有皮肤受潮；另脑梗后行动不便长期卧床，活动减少。皮肤受潮、活动减少是发生尾骶部压疮的重要因素之一。 ③患者有冠心病、高血压、脑梗后等慢性病致血管功能减退，血液循环障碍，局部供血不足；又因营养摄入不足导致全身营养障碍，从而产生压疮[1]。 ④患者无糖尿病、吸烟、饮酒史??? 2、局部伤口评估 伤口分类：压疮；分期：Ⅲ期压疮[2]，无窦道、潜行；位置：尾骶部 2015年10月14日第一次伤口评估 ①面积：1.5cm*1.5cm ②基底颜色：100%黄色 ③渗出液：有少量渗出液，无异味 ④感染情况：伤口分泌物黄色；伤口周围无红、肿、热、痛，未行创面培养 ⑤伤口周围皮肤：色素沉着 ⑥疼痛评估：VRS疼痛评估为Ⅰ级 附图：2015年10月14日 三、制定护理目标【伤口预期（变化）情况；全身护理目标】 1）2015年10月14日护理目标： ①软化黄色腐肉或去除黄色腐肉 ②渗液管理：减少渗液 ③预防感染，促进肉芽组织及上皮组织生长 ④提高营养状况 2）2015年10月16日护理目标： ①去除黄色腐肉 ②渗液管理：减少渗液，保持湿润环境 ③预防感染，促进肉芽组织及上皮组织生长 ④提高营养状况 四、护理措施（清洗液的选择、敷料选择（一级、二级敷料）其他辅助治疗等并说明选择的理由）附照片 1）2015年10月14日护理措施： ①清洗液的选择：0.9%生理盐水棉球擦拭，有助于清洁伤口，不刺激黏膜。 ②一级敷料：水凝胶敷料；选择理由：水凝胶可软化黄色腐肉，便于清创，促进肉芽生长。 ③二级敷料：有边形美皮康泡沫敷料；选择理由：提供湿性愈合环境，吸收少量渗液，促进肉芽组织及上皮组织生长，溶解坏死组织，不易被大小便浸湿。 附图：2015年10月14日 五、健康教育 1）床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻身，一般每2小时翻身一次，最长不超过4小时。翻身动作轻柔，避免推、拖、拉等，以防擦伤皮