外科学教学课件（暨南大学）鲍世韵门静脉高压症讲稿.pptVIP

食道胃底曲张静脉破裂出血治疗 （二）没有黄疸、没有明显腹水肝功能A、B级的病人----积极手术 急诊手术指征：大出血病史、来势凶猛、48小时控制无效（Child C级病人不宜手术） 急诊手术术式：贲门周围血管离断术 择期手术方式：门体分流术和断流术 治疗 手术方式： 分流手术(shunt operation) 断流手术(devascularization operation) 贲门周围血管的局部解剖 治疗 手术方式： 分流手术(shunt operation) 脾肾静脉分流 “限制性”侧侧门腔静脉分流 Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. 虽然降低门静脉压力，但影响门静脉血向肝脏灌注，肝性脑病发病率高！ 治疗 手术方式： 选择性分流术 选择性远端脾肾静脉分流术 (Warren手术) 理论上有其合理性，但术后仍有60%的病人失去分流选择性 手术方式—断流手术 贲门周围血管离断术示意图 手术要点： 1.切脾，离断所有胃短静脉 2.分离食管下段至少5cm，避免遗漏高位食管支和异位高位食管支 3.向上翻起胃就能找到胃后静脉 4.左膈下静脉 5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉 分流术和断流术的比较 分流术 断流术 门静脉压力 降低 升高 门静脉灌流 减少 不变或增加 肝功能 损坏 无明显损坏 肝性脑病发生率 增加 无增加 止血效果 降低门脉压，能控制出血 选择性离断出血血管，止血作用确切 经颈内静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS) 主要应用于： 1.肝功能较差的病人 2.断流术、分流术失败者 3.肝移植前的准备 TIPS操作步骤 1.导管进入门静脉 2.送入导丝 3.球囊扩张 4.置入内支撑 5.抽出导丝 TIPS的内支撑管直径为8～10mm 肝性脑病的发病率仍有10%~20% 食道胃底曲张静脉破裂出血治疗 （三）是否有必要行预防性手术？ 有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面。 治疗 肝移植 肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。  肝后型门静脉高压症 巴德-吉亚利综合征 （Budd-Chiari syndrome） 肝静脉或其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞 欧美 肝静脉血栓形成 亚洲 下腔静脉发育异常 病因 常分三型： Ⅰ型 下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞 Ⅱ型 下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞 Ⅲ型 肝静脉阻塞 DSA显示下腔静脉闭塞 赵广生,徐克.布加综合症的比较影像学研究.中国医科大学硕士学位论文.2009 CT血管成像及DSA显示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺损 马秀华等，布加综合症的多层螺旋CT诊断.第三军医大学学报.2008;30:1914-1917 肝左与肝中静脉汇合后与下腔静脉不相通（短箭头），肝中静脉与肝右静脉间可见交通支（长箭头） 王翠艳等.多层CT血管成像技术对布加综合症的诊断价值.中国现代普通外科进展.2008;11:255-257 END 结束 门静脉高压症 鲍世韵 暨南大学第二临床医学院 内容提要 什么是门静脉高压症？ 必须记住的门静脉解剖 门静脉高压症的分类 肝炎后肝硬化门静脉高压症 食道胃底曲张静脉破裂出血的治疗 一、什么是门静脉高压症？ 门静脉的血流受阻、血液淤滞时，引起门静脉系统压力的增高，临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(Portal hypertension）。 门静脉压力正常值为13～24cmH2O，平均为18cmH2O。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压。 二、必须记住的门静脉解剖 2端毛细血管网 3条静脉：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、 脾静脉 4个交通支 (1) 胃底、食管下段交通支 (2) 直肠下端、肛管交通支 (3) 前腹壁交通支 (4) 腹膜后交通支 门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观） 14 门静脉 22 肠系膜上静脉 20 脾静脉 From H Abrahams, T Hutchings, C Marks Jr: McMINN’S COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY 胃冠状静脉 肠系膜上 静脉 肠系膜下 静脉 脾静脉 门静脉 门静脉系统的合成行程与毗邻 门静脉解剖概要 门体交通支（portosystemic collateralization）： 1.胃底、食管下段交通支 2.直肠下段、肛管交通支 3.前腹壁交通