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以心血管系统症状为突出表现常见心理障碍诊疗体会摘 要 以心血管系统症状为突出表现的心理障碍患者常就诊于心内科,笔者对“广泛性焦虑、惊恐发作、躯体形式障碍及癔症”这四种心内科常见心理疾患的临床诊疗体会进行报告。? 关键词 心血管系统症状 广泛性焦虑?惊恐发作 躯体形式障碍 癔症 广泛性焦虑? 此类患者多以“心慌、胸闷、气短”为主诉就诊于心血管内科,临床表现为长期的心悸、心慌、出汗、胸闷、胸背和肩部肌肉酸痛、呼吸急促、口干、便秘、腹泻、尿频、皮肤潮红及苍白,及不易缓解的紧张和不安,做事时心烦意乱,没有耐心;与人交往时紧张急切;极易朝坏处想;休息时也坐卧不宁,严重时可出现肢体发抖、全身肉跳及肌肉紧张性疼痛等。过度焦虑可导致交感神经兴奋性增高,体内去甲肾上腺素、血管紧张素等物质释放过多,进而引发一系列以心血管系统躯体症状为突出表现的临床症候群。在心内科反复就诊,常常被误诊为:冠心病、心律失常、高血压、甲状腺机能亢进症、嗜铬细胞瘤、心肌炎、更年期综合征。检查发现:心率偏快(90～130次/分,部分伴发房早或心电图ST-T改变),血压正常或轻中度增高(以舒张压增高为主,并且波动大,治疗反应脆性大),实验室检查可排除器质性心血管疾病。汉密尔顿焦虑量表评定,焦虑总分14～38分。? 惊恐发作? 患者经常急诊入院,心电图检查可见窦性心动过速,心率100～160次/分,有时伴有ST-T改变,血压增高,因此经常入住心血管内科。发作时间一般为5～20分钟,很少持续1小时以上,急发急止,反复发作,发作间期正常。且可自述发作时有一种突如其来的惊恐体验,仿佛窒息将至、疯狂将至、死亡将至。患者宛如濒临末日,惊恐万状,且伴有严重的自主神经功能失调,如胸痛、心动过速;呼吸困难、严重时有窒息感;头痛、头昏、晕厥和感觉异常,也可有出汗、腹痛、全身发抖或全身瘫软等症状。发作过后仍心有余悸,焦虑的情绪体验不再突出,代之以虚弱无力。惊恐障碍患者直接就诊于精神心理科的并不多见,往往按冠心病、高血压、嗜铬细胞瘤住心内科,因得不到正确治疗而丧失工作能力。可以为某种心理障碍的特殊表现形式,例如焦虑性神经症,甚至合并二尖瓣脱垂,混淆临床诊断思维。? 诊断:除了具备神经症性障碍的共同特征以外,还必须以惊恐发作症状为主要临床表现。症状特点符合下述4项:无明显原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感;发作时有严重的植物神经症状;发作不可预测,发作时意识清晰,事后能回忆;每次发作短暂(一般不超过2小时),发作时明显影响日常生活。上述症状在1个月之内至少发作3次,或者首次发作后继发害怕再次发作的焦虑持续1个月。? 治疗:惊恐发作的治疗药物仍以苯二氮类药物为首选,可加用情绪稳定剂如丙戊酸盐,及SSRI(盐酸帕罗西汀片20mg)进一步控制发作次数。? 躯体形式障碍? 此类病人常因某些症状反复就诊或住院,辗转于各大医院,不断要求给予医学检查,即使检查结果均为阴性也无法打消其自认为患有躯体疾病的想法。心血管内科常见的表现有“胸闷、胸痛、心慌、心脏跳动异常、胸骨后异物感或头部紧缩感”;也有患者称“感到心脏左右摆动或感到动脉、血管甚至脏器跳动、抽动、胸骨后堵塞感”。这部分患者具有敏感、多疑、固执的神经质个性特征,往往拒绝探讨心理病因的可能。对自身的健康状况关注程度与实际健康状况很不相符。? 诊断:躯体形式障碍的诊断主要依据临床特征,另外还要考虑典型个性特征。? 治疗:药物治疗主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪。可用苯二氮类(劳拉西泮片0?5mg每日2～3次)、三环类抗抑郁剂(盐酸氯米帕明片25mg每日1次)、SSRI(盐酸帕罗西汀片20mg早、盐酸舍曲林片50mg早)以及对症治疗;有些患者病程中可出现认知功能障碍及思维障碍,可加用非典型性抗精神病药物(利培酮片1～2mg晚)。也可通过心理治疗让患者改变错误的观念,了解疾病性质,解除或减轻精神因素的影响。此类患者很难配合治疗为其显著特点。? 癔 症? 癔症是由于明显的心理因素作用于易感个体引起的一组病症。表现为不良刺激后出现胸闷、呼吸急促、手足抽搐,甚至哭笑、吵闹不安;也可伴有较为突出的焦虑和抑郁,且多数对心脏不适有夸大表现。部分癔病患者以与内科疾病特点不符的躯体症状为突出表现,较难明确诊断。癔病性精神障碍因有典型的过度通气综合征表现而易被临床医生识别,但若表现为癔病性躯体障碍,则易被误诊,就诊于心内科的癔病性躯体障碍患者多主诉:反复晕厥、黑朦、瞬间意识丧失、对称性肢体发凉、发麻。? 癔症的临床表现复杂多样,分为三类:①癔症性精神障碍:又称分离障碍,包括意识障碍、情感爆发、癔症性痴呆、癔症性遗忘、癔症性精神病;②癔症性躯体障碍:运动障碍、感觉障碍;③癔症性特殊表现形式:包