全科医生规范化培养对神经内科培养要求（三）.docVIP

全科医生规范化培养对神经内科培养要求（三） 　　腔隙性脑梗死 　　腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙，直径常15mm。 　　临床表现多见于中老年人，有长期高血压病史，急性或逐渐起病，一般无头痛，也无意识障碍。Fisher将本病的症状归纳为21种综合征，以下为比较常见的类型。 　　纯运动型轻偏瘫是最常见的类型，约占60%，同侧面部和肢体的瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视觉改变及语言障碍。病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。 　　构音障碍-手笨拙综合征 约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病变位于脑桥基底部或内囊。 　　纯感觉性卒中 约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。 　　共济失调性轻偏瘫 表现为偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。病变多位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。本病常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死，称为腔隙状态。常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现假性球麻痹、认知功能损害、痴呆、帕金森综合征等表现。 　　治疗原则 与动脉粥样硬化性脑血栓的治疗类似，一般不用脱水治疗。虽然腔隙性脑梗死的预后良好，但易反复发作，故预防疾病复发尤为重要。应针对脑血管病的各种危险因素进行积极治疗，做好脑血管病的二级预防。脑出血 　　脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。 　　临床表现 脑出血多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压患者中，常在体力活动或情绪激动中发病。发病往往有血压明显升高，临床表现轻重差别很大，主要取决于出血部位和出血量。意识障碍程度是判断病情的主要指标。神经功能缺损的表现主要取决于脑出血的部位及出血量。 　　诊断 中老年患者，有长期的高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然、血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的表现，有偏瘫、失语等局部性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍，高度怀疑脑出血。头部CT检查可明确诊断。因此，一旦出现突发的神经功能缺损，应尽快转诊至有条件行头部CT的上级医院。 　　治疗 　　基本治疗原则脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血，减轻血肿造成的继发性损害；促进神经功能恢复；防治并发症。对症治疗，尽可能就近治疗；不宜长途搬运，如需搬动，亦尽量保持平稳，减少颠簸，以免加重出血。 　　保持气道通畅 一般保持头部300倾斜平卧位。昏迷患者头部应歪向一侧，避免舌根后坠。如患者分泌物不能流出，应及时吸出，必要时行气管切开，以减轻缺氧，防止窒息。 　　高血压处理 如血压≥200/100 mm Hg，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右；收缩压在170～200 mm Hg或舒张压在100—110 mm Hg时，暂时不必使用降压药，可先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则造成脑底灌注。收缩压165 mm Hg或舒张压95 mm Hg，不需降血压治疗。 　　降颅压治疗 脑出血后第2天即开始出现脑水肿，3～5天明显，因而抗脑水肿、降低颅内压是治疗脑出血的重要措施。主张立即使用脱水剂，20%甘露醇125～250 ml，快速静滴，6～8小时1次。可同时应用呋塞米20～40 mg，静脉或肌内注射，两者交替使用，维持渗透梯度。用药过程中要检测尿量、水及电解质平衡。20%人血白蛋白50～100 ml静滴，1次/日，可提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿。甘油果糖500 ml静滴，1～2次/日，脱水作用温和，没有反跳现象，用于肾功能不全患者。皮质激素因其不良反应大，且降颅压效果不如高渗脱水药，不建议使用。 　　外科治疗 手术治疗的目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命；尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。如患者全身状况允许，下列情况考虑手术治疗：①基底节区出血：中等量出血（壳核出血≥30 ml，丘脑出血≥15 m1）；②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10 ml，或直径≥3 cm或合并脑积水，应尽快手术治疗；③脑叶出血：高龄患者，常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗；④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室“铸型”），需脑室穿刺引流加腰椎穿刺放液治疗。 　　康复早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。