全科医生规范化培训对耳鼻咽喉科培养要求（五）.docVIP

全科医生规范化培训对耳鼻咽喉科培养要求（五） 　　掌握：中耳炎常见类型的诊断与鉴别诊断、治疗原则。 　　熟悉：中耳炙局部治疗方法。 　　外耳道及鼓膜徒手检查法 　　受检者侧坐，受检耳朝向检查者。检查者坐定后调整光源及额镜，使额镜的反光焦点投照于受检耳之外耳道口。对于小儿，嘱其家长正坐于检查椅上，将小儿抱坐于家长之一侧大腿上，使其受检耳朝向检查者，家长以两侧大腿固定住小儿之两腿，一手固定其头，另一手同定小儿肩部及手臂，如此即可进行检查。 　　双手检查法 检查者一手将耳郭向后、上、外方轻轻牵拉，使外耳道变直；另手示指将耳屏向前推压，使外耳道口扩大，以便观察外耳道及鼓膜，检查右耳时，以左手牵拉耳郭，检查左耳时则反之。婴幼儿外耳道呈裂隙状，检查时应向下牵拉耳郭，并将耳屏向前推移，方可使外耳道变直，外耳道口扩大。 　　单手检查法 如检查者右手需进行拭洗、钳取等操作（如拭洗脓液，钳取耵聍、异物等），则用单手（左手）检查法。检查左耳时，左手从耳郭下方以拇指和中指夹持并牵拉耳郭，示指向前推压耳屏；检查右耳时，左手则从耳郭上方以同法牵拉耳郭、推压耳屏。 　　分泌性中耳炎 　　诊断 临床表现为耳内闭塞感，听力下降，可有耳痛；部分患者有耳鸣，多为间歇性。 　　检查 ①鼓膜松弛部充血，鼓膜内陷，鼓室积液时，可见液气平面；②纯音听阈测试：示传导性听力损失；③声导抗测试：声导抗图对诊断有重要价值，平坦型（B型）是分泌性中耳炎的典型曲线。 　　颞骨CT 鼓室内有低密度影，乳突部分或全部气房内积液，有些气房内可见液气面。 　　鉴别诊断 　　鼻咽癌 中耳炎可为鼻咽癌患者的首诊症状，所以对成年患者，特别是一侧分泌性中耳炎，应警惕有鼻咽癌的可能。 　　脑脊液耳漏 颞骨骨折并脑脊液漏而鼓膜完整者，脑脊液聚集于鼓室内，可产生类似分泌性中耳炎的临床表现。根据头部外伤史，鼓室液体的实验室检查结果及颞骨CT或X线片可鉴别。 　　外淋巴瘘（漏） 不多见。多继发于镫骨手术后，或有气压损伤史。 　　胆固醇肉芽肿 亦称特发性血鼓室。病因不明，可为分泌性中耳炎晚期的并发症。中耳内有棕褐色液体，鼓室及乳突腔内有暗红色或棕褐色肉芽，内有含铁血黄素与胆固醇结晶溶解后形成的裂隙，伴有异物巨细胞反应。患者感觉听力下降，耳鸣，或有耳内流血。听力图示传导性或混合性听力损失。鼓膜呈蓝色或蓝黑色。鼓室导抗图为B型。颞骨CT示鼓室及乳突内有软组织影，少数有骨质破坏。 　　粘连性中耳炎 是慢性分泌性中耳炎的后遗症。两病症状相似，但粘连性中耳炎的病程一般较长，咽鼓管吹张治疗无效或收效甚微；鼓膜紧张部与鼓室内壁及听骨链相互粘连，听力损失较重，声导抗图为B型、C型或As型。 　　治疗 应采取综合治疗，包括清除中耳积液，控制感染，改善中耳通气、引流，以及治疗相关疾病等。 　　非手术治疗 ①控制感染：急性分泌性中耳炎可选用红霉素、头孢呋辛、头孢拉定等口服或静滴。成人一般用3～5天，小儿可持续1周。②改善咽鼓管通气引流：咽鼓管吹张；口服黏液促排药物，可以稀化黏液，增加咽鼓管黏膜中黏液纤毛输送系统的清除功能，有利于分泌物经咽鼓管排出；有鼻塞时，可用鼻腔减充血剂。 　　手术治疗 慢性分泌性中耳炎，特别在成年人，经鼓膜穿刺术、鼓膜切开术、鼓膜切开加置管术治疗无效，又未查出明显相关疾病时，宜做颞骨CT扫描，如发现鼓室或乳突内有肉芽或鼓室粘连时，应做鼓室探查术或单纯乳突开放术，彻底清除病变组织后，根据不同情况行鼓室成形术。 　　慢性化脓性中耳炎 　　诊断 根据病史及检查结果，诊断不难。 　　鉴别诊断 　　慢性鼓膜炎 耳内长期或间断流脓，鼓膜上有颗粒状肉芽，但无穿孔，颞骨口示鼓室及乳突均正常。 　　中耳癌 好发于中年以上的患者。大多有患耳长期流脓史，近期耳内出血，伴耳痛，可有张口困难。检查时可见鼓室内有新生物，有接触性出血。早期即可出现面瘫，晚期可有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损表现。颞骨示骨质破坏。新生物活检可确诊。 　　结核性中耳炎 起病隐匿，耳内脓液稀薄，听力损害明显，早期发生面瘫，鼓膜大穿孔，有苍白肉芽。颞骨CT示鼓室及乳突常有骨质破坏区及死骨。肺部或其他部位有结核病灶。肉芽病检可确诊。 　　治疗 治疗原则为控制感染，通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。 　　药物治疗 ①引流通畅者，以局部用药为主，炎症急性发作时，宜全身应用抗生素。②有条件者，用药前先取脓液做细菌培养及药敏试验，以指导用药。 　　手术治疗 ①中耳有肉芽或息肉，或耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，但鼓室黏膜明显肥厚，经正规药物治疗无效，CT示乳突内有软组织影，病变已侵及骨质时，应做乳突开放式鼓室成形术。②中耳炎症已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行鼓室成形术。中耳胆脂瘤 　　诊断