全科医生规范化培养骨科培养要求（二）.docVIP

全科医生规范化培养骨科培养要求（二） 　　腰痛的临床特点、诊断、治疗和康复原则 　　急性腰扭伤 劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜或韧带纤维断裂，导致一系列临床症状，称为急性腰扭伤。 　　病因 ①姿势不当：弯腰、伸膝、搬重物、弯腰扭身持物；②急性应力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外。 　　病理 早期：肌肉、筋膜纤维撕裂、出血、渗出、水肿；后期：血肿机化、瘢痕组织形成。 　　临床表现及诊断 ①有明确外伤史，伤后即出现腰痛；②伤重者当即出现剧烈腰痛，伤轻者次日出现腰痛；③咳嗽、翻身、起立、颠簸时腰痛加重；④卧床休息症状好转。 　　体格检查 腰部压痛点，触及条索状肌痉挛，腰椎活动受限；直腿抬高试验诱发腰痛，但下肢无放射性疼痛；封闭后腰痛好转，直腿抬高试验正常。 　　x线 腰椎生理性前凸减小或消失及脊柱侧凸。 　　腰背部筋膜纤维织炎 寒冷、潮湿、劳损等致腰背部筋膜及组织出现水肿、渗出及纤维性变等一系列临床症状。 　　病理 早期：肌筋膜组织充血、水肿、渗出；后期：肌肉及筋膜纤维化、粘连及小结节形成。 　　临床表现及诊断 ①受潮、受凉、劳累后腰、背、臀部疼痛；②久坐、久卧后疼痛加重，遇热后疼痛减轻；③腰、背、臀部可有一处或多处压痛点；④痛点封闭可减轻疼痛症状。 　　腰肌劳损 腰部受凉及其筋膜长期受牵张、扭伤、受压等积累性损伤所致。 　　病因与病理 长期坐位、弯腰者腰部肌肉、筋膜反复损伤，急性腹扭伤未经及时治疗可致腰肌劳损。 　　病理变化：肌肉、筋膜及韧带的无菌性炎症。 　　临床表现 ①反复腰部钝痛或酸胀沉重感；②晨起重、活动减轻，劳累、气候变化加重；③有压痛点，封闭后症状减轻或消失；④轻者腰部活动不受限，重者腰部活动受限；⑤下肢无感觉、肌力及反射异常，直腿抬高试验阴性。 　　X线 多无明显异常。 　　腰椎间盘突出症 　　病因 ①椎间盘退行性改变及损伤是主要原因；②20岁后椎间盘开始退变；③髓核及纤维环含水量逐渐减少，髓核张力下降；④软骨板退变，逐渐变薄并囊性变；⑤积累性损伤是退变主要原因和突出的主要诱因。 　　临床分型 　　膨出型：椎间盘均匀凸出终板边缘，纤维环表层完整；临床症状较轻，经保守治疗症状多数缓解。 　　突出型：纤维环大部分撕裂，髓核局限性凸向椎管；引起腰腿痛、常需手术治疗。 　　脱出型：纤维环完全撕裂。髓核局限性凸向椎管；腰腿痛常见，多需手术治疗。 　　游离型：破裂的椎间盘碎块游离到椎管内，压迫神经根或马尾；腰腿痛严重或大小便障碍，非手术治疗无效。 　　临床表现 多发于20-60岁，男女比例约4：1，重体力劳动、剧烈体育运动、伏案及弯腰工作者易患。 　　最突出的症状：腰痛和放射性下肢痛。50%患者：先腰痛后下肢痛；33%患者腰痛及下肢痛同时发生；17%患者先下肢痛后腰痛。疼痛的性质为麻痛、刺痛、放射痛、烧灼样痛。 　　加重因素：腹压增高（咳嗽、打喷嚏、大笑、排便）久站、久坐、劳累、受凉；缓解因素：卧床休息症状减轻。 　　体征 　　●步态：轻症者步态正常；重症者身体前倾，臀部凸向一侧跛行，患肢步幅小。 　　●腰部外观：腰椎生理性前凸减小或消失；腰椎侧凸方向与突出物和神经根的比邻相关。 　　●腰椎活动受限：腰椎各方向活动均不同程度地受限。 　　●压痛点：突出节段、患侧棘间或棘突旁压痛；向患侧下肢放射。 　　●直腿抬高试验：阳性指仰卧位，下肢直腿抬高70°可诱发坐骨神经痛。加强试验阳性指稍下降患肢，疼痛消失，背伸踝关节，出现放射性疼痛。 　　●健侧直腿抬高试验：阳性指直腿抬高健侧下肢，突出物位于患侧神经根内下侧时，可诱发患侧下肢放射性疼痛。阴性指突出物位于患侧神经根背外侧时，患侧下肢症状减轻。 　　●股神经牵拉试验：阳性指俯卧位手按压骨盆，扳患肢过伸以牵拉股神经；L3-4神经根受压迫，可产生股神经放射痛。 　　●颈静脉压迫试验：阳性指双手压迫两侧颈静脉，使颅内压升高，从而使脑脊液压力升高，硬膜囊扩张，神经根受刺激，诱发疼痛。 　　影像学检查 　　腰椎X线片：腰椎生理弯曲改变，椎间隙变窄；椎体前后缘骨质增生，椎间孔变窄。 　　脊髓造影：造影剂有碘水和碘油两类，可见神经根鞘袖短缩、消失、变扁、抬高、变尖。 　　CT：突出部位、大小，硬膜囊受压，神经根移位、变形；黄韧带肥厚，关节突增生，椎体后缘增生，椎管狭窄。 　　MRI：矢状位、轴位、冠状位显示椎间盘信号变化；突出部位大小、突出物与脊髓马尾及神经根的关系。 　　诊断通过病史、体格检查，椎管造影、CT、MRI等辅助检查作出诊断，强调病史和体格检查的重要性，不能单纯依靠辅助检查。辅助检查所显示的异常能解释临床症状和体征时才能作出正确的诊断。 　　治疗 　　祛除病因或诱因：纠正不良工作姿势：避免长时间在固定