全科医生规范化培养对神经内科培养基本要求（四）.docVIP

全科医生规范化培养对神经内科培养基本要求（四） 　　高血压脑病 　　高血压脑病是血压急骤升高导致的一过性急性脑功能障碍综合征。成人舒张压140mmHg，儿童、孕妇、产妇血压180/120 mm Hg可发病。以血压升高和全脑或局灶性神经功能损害为主要症状。早期及时降血压处理后，各种症状或体征可在数分钟或数天内部分或完全恢复，如得不到及时治疗，可致死亡。 　　临床表现 起病急骤，病情进展迅速，发病历经12～48小时，短则数分钟。颅内高压征象和抽搐发作是本病的主要表现。患者常见头痛、呕吐、黑朦、烦躁、反应迟钝、意识模糊、嗜睡、失语、偏瘫或感觉障碍等，可因昏迷和呼吸循环衰竭死亡；眼底检查可见Ⅳ级高血压眼底改变、视乳头水肿、视网膜出血。及时降压治疗，症状可在数分钟至数日完全消失，不遗留后遗症。 　　CT可见脑水肿的弥漫性脑白质密度降低，脑室变小，MRI显示脑水肿敏感，呈T1低信号，T2高信号，顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性，偶见小灶性缺血或出血灶。脑电图常见双侧同步的慢波活动。 　　治疗 高血压脑病患者应卧床，保持呼吸道通畅，监护观察。应在数分钟至1小时使舒张压迅速降至110 mm Hg（高血压患者）或80 mm Hg（血压正常者），恢复脑血管自动调节机制。但降压不要过快、过低，以免诱发心肌梗死或脑梗死。常用药物有硝普钠50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml静滴，滴速1 ml/分，每2-3分钟测1次血压，及时调整滴速及用量使血压维持在适宜水平。因硝普钠性质不稳定，要新鲜配制，在12小时内使用，且应避光。硝酸甘油25 mg加入5%葡萄糖500 m1静滴，根据血压调节滴速，适用于合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者。血压降低后，改用口服降血压药物维持，可选用血管紧张素转换酶抑制剂、长效钙拮抗剂或B受体阻滞剂等。利血平和甲基多巴由于有明显的镇静作用，从而影响意识观察，故不宜用于高血压脑病急性期的降压治疗。 　　降颅压及减轻脑水肿，可用20%甘露醇250 ml快速静滴，6～8小时1次，心肾功能不全者慎用；静脉注射呋塞米40-80 mg也有明显的脱水、降颅压效果，且减少血容量、降低血压。可单独使用或与甘露醇交替使用。 　　对于频繁抽搐或呈癫痫持续状态者，可用地西泮10-20 mg缓慢静脉注射，注射时严密观察有无呼吸抑制，抽搐控制后用地西泮40～60 mg加入5%葡萄糖溶液中维持静滴；也可选用鲁米那0.1 g肌内注射，每4-6小时1次；或10%水合氯醛15 ml灌肠，抽搐停止后，应鼻饲或口服苯妥英钠0.1 g或丙戊酸钠0.2 g，3次/日，以控制抽搐复发。 　　预防 早期发现高血压并积极治疗是预防高血压脑病的关键。对各种原因引起的继发性高血压应积极治疗病因，同时有效地控制血压。原发性高血压患者平时须注意劳逸结合，生活规律，避免过度劳累和紧张，戒烟，限酒，限盐，有药物治疗适应证者必须长期规律服用抗高血压药物，绝不能突然停药。 　　帕金森病 　　帕金森病（PD），又称震颤麻痹，临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等。帕金森病的发病绝非单一因素导致，可能是遗传易感性、环境因素和衰老几种因素共同作用的结果。 　　诊断 中老年发病，缓慢进行性病程；四项主症（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中必备运动迟缓这一项，其余三项至少具备一项；左旋多巴治疗有效；患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。 　　治疗原则 以药物治疗为主的综合治疗，改善症状，延缓病程，提高生活质量。 　　药物治疗 目前，在帕金森病的各种治疗方法中仍以药物治疗最为有效。需要注意：①掌握好用药时机，即疾病早期无需治疗，应鼓励患者进行适度的活动，如体育锻炼。若疾病影响到患者的日常生活和工作能力时可进行药物治疗；②坚持“细水长流，不求全效”的用药原则；③坚持“low”和“slow”的原则，即尽可能地维持低剂量，增加剂量应缓慢，以最小剂量达到相对满意效果；④强调治疗个体化。 　　药物选用原则 　　●65岁且不伴智能减退的患者，可选择：①非麦角类多巴胺受体（DR）激动剂；②单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制剂或加用维生素E；③金刚烷胺，若震颤明显，其他抗帕金森病药物效果不佳时可选用抗胆碱能药；④复方左旋多巴+儿茶酚一氧位一甲基转移酶（cOMT）抑制剂；⑤复方左旋多巴，一般在①②③方案治疗效果不佳时使用。 　　●≥65岁或伴智能减退的患者：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR受体激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。 　　药物应用方法 　　抗胆碱能药：对震颤和肌强直有效，对运动迟缓疗效较差。常用药物：①苯海索1～2 mg，3次/日，口服；②丙环定2.5mg，3次/日，口服。青光眼和前列腺肥大者禁用。长期使用